围术期高血压怎么办?一文理清个体化降压选择……

健康   2024-09-27 17:30   上海  

围术期高血压增加患者心脑血管并发症及死亡风险,规范、合理的围术期高血压管理可减少相关并发症,降低死亡率及住院费用。基于现有国内外循证证据,《围术期高血压管理的指导建议》[1]系统性地梳理了不同手术类型的围术期高血压管理策略,并指出[1]


  • 围术期高血压控制应保证心、脑、肾等重要脏器的血流灌注与氧合,降低心脏后负荷,维护心脏功能;
  • 一般情况下,高血压患者的围术期血压控制目标为140/90 mmHg以下,伴有肾脏疾病、糖尿病、病情稳定的冠心病或脑血管病患者治疗更宜个体化,65岁及以上老年人收缩压应控制在150 mmHg以下;
  • 应使用短效静脉降压药物进行治疗,其中,钙通道阻滞剂(如:尼卡地平,等)可用于多种手术类型的围术期降压治疗,如心脏外科手术、主动脉夹层、妊娠期高血压、嗜铬细胞瘤等。


那么,对于《围术期高血压管理的指导建议》,各位临床一线医师们又有哪些独特见解和心得体会?


01

手术过程中如遇患者血压异常升高,如何规范处理?


在手术过程中,患者血压异常升高是一种需要快速应对的情况。以下是术中高血压的关键处理步骤:

1)立即评估患者情况和血压测量准确性:了解患者病史,包括是否有高血压病史、目前是否服用降压药物等。快速评估患者的整体状况,包括心率、呼吸、意识等,判断血压升高是否导致了其他生命体征的不稳定。确认血压测量的准确性,排除设备和操作原因。

2)寻找血压升高的原因:确定血压升高是否由疼痛、焦虑、恐惧、麻醉深度不当、手术操作刺激等因素引起。检查是否有气管导管、导尿管或引流管等不良刺激,并考虑是否存在缺氧、二氧化碳蓄积、寒战、恶心、呕吐等不良反应。

3)消除诱发因素:若患者生命体征尚稳定,可先尝试调整麻醉深度、减轻手术刺激、缓解患者的紧张情绪,给予适当的镇痛和镇静治疗。

4)静脉降压药物治疗:若诱发因素消除后血压仍高,可考虑使用短效静脉降压药物,如β受体拮抗剂(如美托洛尔、艾司洛尔)、钙通道阻滞剂(如尼卡地平)等。根据患者具体情况和血压升高程度,选择合适的药物类型、剂量和给药速度,确保血压平稳下降。其中,尼卡地平是一种常见的钙通道阻滞剂,可平稳控制术中血压波动,特别适用于短期快速血压控制,同时避免心率的过度降低。

5)持续监测生命体征:在降压过程中,需实时监测患者的血压变化、症状和体征(有无头晕、头痛、恶心、呕吐等不良反应),并根据需要调整治疗方案。应避免低血压和降压过快导致终末器官灌注不足。必要时,可以使用有创监测以确保血压变化在安全范围内。


02

主动脉夹层患者围术期血压管理有哪些需要注意的地方?如何监测和控制术中及术后的血压波动?


主动脉夹层患者围术期的血压管理是一项复杂且至关重要的任务,直接关系到患者的手术效果和预后。通过快速识别与干预、个体化治疗方案的制定、控制血压的目标设定、基础药物治疗与联合用药、镇痛与镇静治疗以及术后管理与随访等措施的综合应用,可有效降低主动脉夹层患者的围术期不良事件风险并提高治疗效果。以下是对主动脉夹层患者围术期血压管理策略的详细阐述:

1)快速识别与干预:高血压是主动脉夹层的重要诱因之一,也是导致夹层进展和破裂的主要风险因素。由于主动脉夹层起病急骤、病情凶险,一旦怀疑,应立即进行影像学检查以明确诊断,并开始血压控制治疗,以减轻主动脉壁剪应力,防止夹层的扩展或破裂

2)个体化治疗方案的制定:根据患者的夹层类型、累及范围、合并症及整体健康状况,为其制定个体化的血压管理方案通常情况下,Stanford A型主动脉夹层患者需要更积极的降压策略。目前,国内外指南普遍推荐,将Stanford A型主动脉夹层患者的围术期收缩压控制在100-120 mmHg,心率控制在60次/分。

3)降压治疗与联合用药:静脉应用β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔等)可作为基础降压治疗。如患者不耐受β受体阻滞剂,可考虑使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为替代。单一药物的降压效果不佳时,可联合使用一种或多种降压药物,如钙通道拮抗剂(尼卡地平)、α受体阻滞剂等,以达到理想血压控制水平。联合用药时,注意避免药物间相互作用和不良反应。

4)镇静与镇痛治疗:由于主动脉夹层患者多伴有剧烈疼痛,而疼痛刺激可反射性升高血压和心率,因此,应予以适当镇静和镇痛药物,以缓解患者疼痛,并有助于血压和心率的控制

5)重要器官灌注维持:降压期间,应密切监测患者的生命体征和重要器官(如心、脑、肾等)的灌注情况,确保血压稳定在目标范围内且不影响重要器官功能。

6)术中血压监测与控制:有创的动脉内血压监测可连续、实时地反映患者的血压变化,更适用于主动脉夹层围术期血压管理。根据血压监测结果、患者整体情况和手术进程,需适时调整降压药物类型和剂量,以维持血压在目标范围内。同时,应关注手术操作对血压的影响,如麻醉深度变化等,并采取相应干预措施。

7)术后血压监测与控制:可采用无创或有创的血压监测方法持续监测患者血压。对于血压波动较大的患者,应增加监测频率并予以及时处理和调整。同时,还可继续予以镇静和镇痛类药物以减轻患者疼痛和焦虑情绪,避免血压波动过大。

8)特殊情况处理:对于术后出现血压持续升高或难以控制的患者,应仔细分析原因,考虑是否存在疼痛刺激、药物抵抗、液体过负荷等因素,并根据具体情况调整治疗方案。对于出现低血压的患者,应迅速查明原因并给予相应的升压治疗以维持重要器官的灌注


03

对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者围术期,您如何制定血压管理目标?如何选择降压药物?


由于aSAH患者的病情差异较大,临床医师需综合考虑其年龄、基础血压、心脏病史等因素,制定个体化的围术期血压管理方案:

1)术前血压管理:一般建议在动脉瘤处理前将收缩压控制在90-140 mmHg,以降低动脉瘤壁压力,预防动脉瘤再破裂,同时应保证脑灌注压(CPP)≥60 mmHg。具体目标值可能需要根据动脉瘤稳定性、破裂风险等因素进行个体化选择

2)术中血压管理:术中应密切监测血压及其他生理参数,特别是在动脉瘤夹闭或血管内介入治疗时。手术期间应避免血压过高导致再出血,同时也要避免血压过低引起脑灌注不足。

3)术后血压管理:血压管理的目标可能因手术成功与否、患者的恢复情况以及是否存在并发症而有所不同。可以参考患者的基础血压,合理调整目标值,避免低血压造成脑缺血。需强调的是,应特别注意脑血管痉挛、迟发性脑缺血等常见并发症,同时要警惕血压控制不当导致动脉瘤再出血。

4)降压药物选择:需充分权衡药物的降压效果和对脑血流的影响,并优先考虑能够平稳降压且对脑血流影响较小的静脉降压药物,如钙通道拮抗剂(尼卡地平)、β受体阻滞剂(拉贝洛尔)。其中,尼卡地平可通过静脉滴注快速调节血压并避免剧烈波动。另外,鉴于其良好的降压效果且对脑灌注影响较小,尼卡地平也是aSAH术后管理中的主要选择之一,有助于减少术后并发症。

5)多学科合作:aSAH患者的围术期管理需要神经外科、麻醉科、神经重症医学等多个学科合作,以确保患者安全


04

妊娠期高血压围术期如何根据患者的具体情况(如年龄、基础血压水平、靶器官损害情况等)个性化调整降压策略?如何避免和减少药物对母体和胎儿的不良影响?


妊娠期高血压是妊娠期特有的常见疾病之一,对母体和胎儿的健康都有潜在风险。临床医师需要综合考虑患者的年龄、基础血压、靶器官损害情况以及其他并发症等因素,以制定个体化的管理方案。

1)评估风险:应先评估患者的整体风险,包括患者的基础情况、高血压的严重程度、是否存在子痫前期征兆、胎儿发育情况等。

2)监测血压与心率:在围术期间,应密切监测母体血压和胎儿心率,以便及时发现并处理任何潜在问题。必要时,可通过胎儿监护评估胎儿状况,以减少药物对母体和胎儿的潜在不良影响。

3)药物选择:在使用任何药物前,都应评估其对孕妇和胎儿的潜在风险,尽可能选择毒性小、副作用小的药物,如甲基多巴、拉贝洛尔、尼卡地平等应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。

4)降压目标与剂量调整:通常建议将血压控制在130-155/80-105 mmHg范围内,同时,降压治疗需从最小剂量开始,逐渐调整至合适剂量,但具体的降压目标和药物剂量受多方面因素影响

a

年龄:

年轻孕妇通常对药物的耐受性较好,但可能更容易受到妊娠相关并发症的影响,在调整降压策略时,需要着重关注药物的安全性和对胎儿的潜在影响。年长孕妇可能伴有其他基础疾病(如高血压、糖尿病等),且可能在妊娠期间发生病情加重,需要更为积极的血压控制,并考虑药物间相互作用。

b

基础血压水平:

对于基础血压较高的孕妇,可能需要选择更为严格的降压目标,以预防妊娠期高血压。

c

靶器官损害情况:

高血压可能会损害孕妇的重要器官(如心、肾、脑等),此时,需要制定更积极且精细的降压方案,并可能需要额外的药物治疗。
5)综合管理:除药物治疗外,还需要结合非药物治疗措施(如饮食调整、体重控制、休息)以综合控制妊娠期高血压。同时,还需制定紧急情况(如子痫发作)的应对预案,确保在紧急情况下能迅速采取行动。产后仍需继续监测血压,评估是否需要调整降压治疗方案,并关注患者的恢复情况。

6)多学科合作:与产科医生、麻醉科医生、新生儿科医生等多学科团队合作,共同制定和执行治疗计划。

整体而言,尼卡地平在临床使用过程中降压效果明确、降压过程血压波动小,血压控制后不易反跳,副反应少,药代动力学较为稳定,降压的同时能够改善脏器灌注,是临床降压治疗的一线优选药物。

END

参考文献:
[1] 中国心胸血管麻醉学会,北京高血压防治协会. 围术期高血压管理的指导建议[J]. 中华麻醉学杂志,2023,43(12):1421-1427. DOI:10.3760/cma.j.cn131073.20231019.01202

审批编码:CN-20240925-00003
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