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滑胎病案一则
初诊
2018年5月29日
曾某，女，36岁。
主诉：自然流产2次
现病史：患者因2次自然流产行清宫术后出现宫腔粘连，于2018年5月3日在外行宫腔粘连松解术+球囊放置术，术后以人工周期治疗。末次月经：2018年5月1日，经期10天，量适中。无口干口苦，纳眠可，二便调。现觉鼻塞，流清涕，咽痒咽痛，无咳嗽，易盗汗，怕冷。舌淡红，苔白，脉细。
经带胎产史：平素月经规律，周期30天，经期4~5天，量偏少，色红质稠，有血块，痛经，腰酸，头痛，心烦易怒。孕2产0自然流产2。2015年6月孕1个月胎停，行清宫术；2016年8月孕2个月胎停，行清宫术，查胚胎染色体正常。
辅助检查：夫妻双方染色体正常，地中海贫血检查正常。
西医诊断：复发性流产，宫腔粘连术后
中医诊断：反复堕胎病。
辨证：肾虚血瘀。
治法：补肾活血。
中药处方：熟地黄15g，赤芍 15g，丹参15g，路路通15g，牛膝15g，郁金15g，麸炒白术 15g，当归 10g，川芎10g，香附10g，鸡血藤 30g，鳖甲20g(先煎)。20剂，水煎服，每日1剂。
其他治疗：配合针灸治疗。
二诊
2018年8月2日
本次就诊情况：患者7月17日已取球囊，末次月经：7月3日，经期 11天，量中，色鲜红，有血块，腰酸，偶腹痛，无乳胀。上次月经：6月3日，经期11天。易出汗，怕冷，以头项、后背为主，夜间盗汗，无口干口苦，纳眠可，小便调，近日大便干结，每日一行。舌淡红，苔白，脉细。
辅助检查：7月30日查甲状腺功能正常，免疫功能检查示抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗精子抗体均正常。糖耐量及胰岛素检查正常。男方精液精子畸形率 96.5%，前项运动精子比例总数63.5%。7月20日复查宫腔镜示基本正常宫腔。
辨证：脾肾不固证。
治法：补肾健脾，养血调经。
中药处方：党参15g，续断15g，桑寄生20g，覆盆子15g，白术15g，菟丝子20g，糯稻根15g，山药15g，黄芪30g，芡实15g，陈皮5g，甘草6g。20剂，水煎服，日1剂。
中成药：助孕丸，每次6g，每日3次。
三诊
2018年10月9日
本次就诊情况：末次月经2018年10月7日，现处于经期第三天，量适中，有血块，偶有腰酸，腹胀，易出汗，易疲劳，夜间出汗，纳可，大便每日一行，成形，小便调。舌淡红，苔白，脉细。
中药处方：党参15g，续断15g，桑寄生20g，山药15g，覆盆子15g，菟丝子20g，黄芪15g，白术15g，丹参15g，黄精30g，鸡血藤30g，香附10g。14剂，水煎服，日1剂。
中成药：助孕丸，每次6g，每日3次。
医生嘱托：测量基础体温，B超监测排卵。
四诊
2019年1月9日
主诉：停经34天。
末次月经：2018年12月5日。2019年1月4日自测尿妊娠试验阳性，至今反复阴道流血，量少，护垫即可。腰酸，无腹痛，无恶心呕吐，无肛门坠胀感，夜间入睡时后背、腰部汗出较多，纳眠可，二便调。夜尿每晚1~2次。
辅助检查：2019年1月7日于外院查β-HCG 109.6 IU/mL，孕酮 267.62 pg/ml，雌二醇 24.64 ng/mL。
西医诊断：先兆流产?异位妊娠?复发性流产
中医诊断：胎动不安?异位妊娠?反复堕胎病
辨证：脾肾不固证。
治法：补肾健脾安胎。
中药处方：党参15g，续断15g，山药15g，覆盆子15g，黄芪15g，白术15g，桑寄生20g，菟丝子20g，侧柏炭10g，酒苁蓉10g，陈皮5g，阿胶珠2包，7剂，水煎服，日1剂。
服药后阴道流血止，去侧柏炭，后B超提示宫内妊娠，仍以补肾健脾安胎为法进行治疗至孕12周，2019年3月11日查NT 1.0mm，宫内单活胎(12周+4天)。
按语
肾藏精，经水出诸肾，肾主生殖。肾在月经的产生和调节及生殖过程中起主导作用。肾精不足，无以化生阴血，胞脉空虚，血海不盈，可导致月经过少、闭经、不孕、流产。
该例患者因肾精不足，精血亏少，冲任、胞脉失养而致流产反复发生流产发生后，又因宫腔手术，金刃直接损伤胞宫血络，血溢脉外，耗伤气血瘀血内留；金刃损伤亦可致胞宫气血逆乱，冲任气血运行不畅而加重血瘀，瘀血阻滞，气血运行不畅，胞脉不通，经水阻隔不得下行而致宫腔粘连、月经过少。故该患者辨证为肾虚血瘀证。
该病的诊治过程可体现罗颂平教授对于慢性难治性疾病分阶段治疗的思想。首诊时，处于经前期(球囊放置中)，以四物汤加味活血通经。方中四物汤补血和血；怀牛膝攻补兼施，补肝肾，活血通经；白术健脾益气；路路通通经利水；郁金行气开郁；鳖甲对宫腔粘连起软坚散结的作用；丹参活血通经；鸡血藤活血补血而调经，配伍当归、川芎、香附，适合血瘀证，配伍当归、熟地黄则适合血虚证。二诊已取球囊，宫腔镜提示正常宫腔，按经前期进行治疗，以寿胎丸合四君子汤加减，补肾健脾，养血调经。三诊正值卵泡期，治疗继续以寿胎丸合四君子汤为基础方，加黄精补益肾精；鸡血藤配伍丹参、香附养血活血。四诊已妊娠，但有少量阴道流血，腰酸，考虑胎动不安，辨证为脾肾不固证，以寿胎丸合四君子汤，加收涩止血之侧柏炭补肾健脾，固冲安胎。由此案例可看到，罗颂平教授根据月经周期不同阶段气血阴阳的变化规律，适时灵活采用补肾健脾与活血化瘀法，达到理想疗效。
参考文献
朱玲，曹蕾编. 罗颂平妇科疑难病治验. 北京：中国中医药出版社, 2024.05:97-99.
罗颂平教授简介
罗颂平博士，教授，博士生导师。第二届全国名中医，国家中医药领军人才“岐黄学者”。全国著名妇科学家罗元恺教授的学术继承人。岭南罗氏妇科流派代表性传承人， 广东省非物质文化遗产项目“岭南罗氏妇科诊法”代表性传承人。国家级重点学科中医妇科学学科带头人；全国中医妇科联盟首席专家，全国首批中医药高等学校教学名师，国家级一流课程《中医妇科学》课程负责人。在中医药调经、助孕、安胎方面具有丰富的临床经验。
出诊时间 | |
周一 | 周三 |
下午 2：30－5：30 | 上午 8：00－12：00 |
地址：广州中医药大学第一附属医院门诊南楼4楼名医诊室5号 | |
审核：罗颂平
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