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带下病医案举隅
伍某，女，31岁，已婚。
初诊—2020年5月26日
主诉：反复带下异常、阴道瘙痒半年余。
现病史：患者2019年9月开始出现外阴阴道痒，带下豆腐渣样，于当地医院就诊后好转。但其后仍反复阴道瘙痒伴黄色分泌物，多次查白带常规提示念珠菌感染。曾多次服用伊曲康唑胶囊，治疗后病情仍反复。2019年11月19日外院查生殖道支原体培养阳性，生殖道衣原体检测阳性，予口服多西环素治疗，2020年3月10日复查支原体及衣原体均阴性。患者平素月经规律，经期5~7天，周期28~30天。末次月经2020年5月9日，5天干净，量中等。孕1产0，人工流产1次。舌尖红，苔白，脉细。
辅助检查：2020年3月10日外院查HPV阴性，液基细胞学检查正常；2020年5月17日白带常规提示清洁度IV度，念珠菌阳性。
西医诊断：复发性外阴阴道假丝酵母菌病
中医诊断：带下过多
辨证：脾虚湿盛证
治法：健脾祛湿止带
中药处方：苍术 15g，白术 15g，茯苓15g，炒白扁豆15g，薏苡仁30g，白芷10g，车前子 15g，鸡血藤 30g，牛膝 15g，防风 10g，甘草 6g。14 剂，水煎服，每日1剂。
中成药：苦参凝胶，每次1支，隔天1次，睡前外用，共7次。
西药：阴道用乳杆菌活菌胶囊，每次1粒，隔天1次，睡前外用，与苦参凝胶交替，共7次。
二诊—2020年6月16日
本次就诊情况：近期偶尔外阴痒，无明显豆腐渣样白带，白带量减少，色白，质稠，无异味。末次月经：2020年6月5日，5天干净。现易上火，口干，无口苦，纳可，眠差，难入睡，大便不成形，矢气多，小便调，易疲倦。舌尖红，苔白，脉细。
中药处方：苍术15g，白术15g，茯苓15g，炒白扁豆15g，薏仁30g，茵陈15g，白芷10g，车前子15g，鸡血藤30g，牛膝15g，地骨皮15g，牡丹皮10g。14剂，水煎服，每日1剂。
三诊—2020年7月20日
本次就诊情况：诉白带量多，豆腐渣样，色黄，无异味，伴肛周疼痛感，无便血。末次月经：2020年7月2日，5天净，量适中。现易疲倦，有口干，无口苦，阴道瘙痒，白带量多，色黄。纳可，眠难入睡，大便一日2~3次，质软。舌尖红，苔白，脉细。
辅助检查：2020年7月20日外院白带常规示清洁度III度，白细胞(++)。
中药处方：苍术15g，白术15g，苓15g，炒白扁豆15g，白芷10g，车前草15g，鸡血藤30g，牛膝15g，布渣叶15g，防风10g，败酱草15g，甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂。
西药：伊曲康唑胶囊，每次0.2g，每天2次，连服3天。
后依此方加减巩固治疗。
按语
本病为复发性外阴阴道假丝酵母病(RVVC)，早在《济阴纲目》中即有关于带下病反复发作的记载，“有带疾愈后一二月，或再发，半年一发”。罗颂平认为RVVC病性多虚实夹杂，正虚湿伏为其主要病机。治疗上注重祛湿，主张在RVVC缓解期根据患者体质情况辨证施治，并适当选用活血药。RVVC分发作期与缓解期，急则治其标，缓则治其本，急性期患者阴道分泌物量多，伴外阴阴道局部瘙痒。罗颂平认为治带以祛湿为先，湿邪有内外之别，内湿主要责之于脾，脾为后天之本，气血生化之源，若脾失健运，或脾阳失温煦，则带下绵绵。
本例患者阴道瘙痒伴分泌物量多反复半年之久，RVVC反复发作，邪气久留则深入，久病入络，湿瘀互结，病情缠绵难愈。而湿为阴邪，日久伤阳，阳气不足则温煦推动能力减弱，病机易演变为正虚邪恋。根据中医四诊合参，辨证为脾虚湿盛证，治疗上根据本病特点在健脾祛湿的同时加用化瘀通络之品，故方以完带汤加减，白术、苍术健脾益气燥湿，茯苓、薏苡仁、炒扁豆健脾益气补中，淡渗脾湿清热，车前子利水渗湿，白芷散寒除湿。清代《外科大成》中指出“风盛则痒”，皮肤瘙痒与风邪关系最为密切，故加用鸡血藤活血养血，润肤止痒，以防风祛风，渗湿止痒。牛膝引药下行，使湿除带自止，甘草健脾，调和诸药。
首诊时患者处于发作期，故予苦参凝胶及阴道用乳杆菌活菌胶囊交替阴道用药，局部缓解患者不适症状。二诊时患者阴道瘙痒缓解，但存在疲倦便溏、多矢气之症，故在上方基础上加茵陈清热利湿，地骨皮清泄阴分伏热，牡丹皮清热凉血活血。三诊时患者再次出现阴道瘙痒症状，但查白带常规未见异常，白带量多，色黄，舌尖红，肛周涩痛。故在上方基础上重用清热利湿之药，加布渣叶及败酱草。败酱草始载于《神农本草经》，味辛苦，性微寒，具有清热解毒、消痈排脓、祛瘀止痛之功，可用治赤白带下。布渣叶首载于《生草药性备要》，为岭南草药，味甘淡、微酸涩，性凉，具有清暑解表、消食化痰、利湿退黄之功，民间常用布渣叶煎茶饮，有解渴、消食、开胃之用，被誉为“山茶叶”。因岭南地区多湿、多热、多滞、多积，配合布渣叶可以起到消食导滞、醒脾开胃、健脾利湿之效。配合阴道局部纳药意在RVVC缓解期巩固治疗，预防复发。
参考文献
朱玲，曹蕾.主编. 罗颂平妇科疑难病治验. 北京：中国中医药出版社, 2024.05:59-61.
罗颂平教授简介
罗颂平博士，教授，博士生导师。第二届全国名中医，国家中医药领军人才“岐黄学者”。全国著名妇科学家罗元恺教授的学术继承人。岭南罗氏妇科流派代表性传承人， 广东省非物质文化遗产项目“岭南罗氏妇科诊法”代表性传承人。国家级重点学科中医妇科学学科带头人；全国中医妇科联盟首席专家，全国首批中医药高等学校教学名师，国家级一流课程《中医妇科学》课程负责人。在中医药调经、助孕、安胎方面具有丰富的临床经验。
出诊时间 | |
周一 | 周三 |
下午 2：30－5：30 | 上午 8：00－12：00 |
地址：广州中医药大学第一附属医院门诊南楼4楼名医诊室5号 | |
审核：罗颂平
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