罗颂平教授辨治妊娠期宫腔积血病案一则

初诊—2022年6月15日

陈某，女，33 岁，已婚。

主诉：孕 13 周，反复阴道少量流血18天，发现宫腔积液3周。

现病史：患者2022年4月2日于外院移植两枚D3冻胚。末次月经2022年2月15日。自202年5月28日始有阴道流血，湿透两片日用卫生巾，至急诊静脉注射止血药后而止，后有反复少量阴道流血或少量褐色分泌物，今日可见阴道少量暗红色分泌物，无腹痛，无小腹坠胀感，偶有肛门坠胀感，时有恶心呕吐，近期饭后服中药易呕吐，午后尤甚。口干口淡。纳一般，眠可，大便(服中药后)每日1~3次，多不成形，小便频。舌淡红，苔白，脉弦细。

既往史：2020年因卵巢子宫内膜异位囊肿行腹腔镜经下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，术后未避孕未孕1年余，而行体外授精-胚胎移植。

孕产史：孕3产0流产2(2018年自然妊娠，孕5周胎停，行清宫术，2020年胚胎移植后生化妊娠)。

辅助检查：B超提示积液位置：孕囊后方与宫壁附着处之间。

现用药：地屈孕酮、黄体酮胶囊(肛门用药)、屈他维林(平滑肌解痉药)、肾上腺色腙片。

西医诊断：先兆流产

中医诊断：胎漏

辨证：肾虚血瘀

治法：补肾健脾，化瘀止血

中药处方：盐菟丝子 20g，桑寄生 20g，续断片 15g，佛手 10g，女贞子 15g，砂仁 6g，白芍 15g，山药 15g，陈皮 6g，白术 15g，芡实 15g，阿胶珠1包(烊化)，侧柏炭 10g，鸡血藤 30g，苍术 15g。7剂。

中成药：助孕丸，每次12g，每天3次，口服。

膏方：菟丝子80g，砂仁15g，黄芩20g，桑寄生65g，仙鹤30g，茯神30g，续断65g，侧柏叶30g，芡实35g，党参40g，萸肉30g，炙甘草15g，炒白术40g，莲子40g，山药40g，干石斛30g，女贞子30g，黄精40g，旱莲草30g，钩藤30g，北沙参30g，制远志15g，陈皮15g，白芍20g   ；另加人参片40g，阿胶40g，黑豆衣30g，元贞糖40g，大枣40g，龙眼肉30g。用法：第一周，晨起空腹一次；第二周起，早晚各一次；每次一不锈钢勺，溶于半杯温开水中饮用。

二诊—2022年6月22日

本次就诊情况：初诊服药后血止，6月21日再次出现少量阴道褐色分泌物，无腹痛。现纳差，偶有恶心，呕吐少量胃内容物，眠可，大便稀，每日 7~8次，小便调。舌淡胖，苔白，脉细。

辅助检查：2022年6月22日B超示宫内妊娠14周，可见胎心搏动，宫腔积液(孕囊旁液性暗区69mm×27mm)。辨证同前。

中药处方：党参 15g，桑寄生 20g，续断15g，山药 15g，覆盆子 15g，菟丝子20g，黄芪 15g，白术 30g，芡实 15g，白扁豆 15g，阿胶珠1包(烊化)，鸡血藤 30g，侧柏炭 10g，丹参 15g，炙甘草 6g。14 剂。

中成药：滋肾育胎丸，每次1袋，每日3次，口服。

三诊—2022年7月6日

本次就诊情况：现孕16周。现阴道血样分泌物，无腹痛，偶腰酸，无恶心呕吐，纳眠可，大便一日2次，不易上火，偶口干苦。舌淡红，苔白，脉弦细。

辅助检查：6月26日血小板计数：304x10⁹/L↑，蛋白C阴性，蛋白S阴性，抗凝血酶Ⅲ(-)，血栓弹力图(-)。已停用黄体酮胶囊(肛门用药)及屈他维林。2022年6月27日查D-二聚体0.89 mg/L，肿瘤坏死因子-α 44.6U/mL。2022年7月6日B超示宫内妊娠，单活胎，宫腔积液(68mm×51mm×17mm)，宫颈管长度 33mm，宫内口闭合。胎盘下缘部分覆盖内口，孕囊与子宫后壁上段附着处见无回声区(65mmx16mm)，透声差，考虑绒毛膜下出血。辨证同前。

中药处方：守上方去芡实、白扁豆、丹参、炙甘草，加苍术 15g。14 剂。

中成药：滋肾育胎丸，每次1袋，每日3次，口服。

四诊—2022年7月20日

本次就诊情况：孕18周，现服用丙硫氧嘧啶、地屈孕酮、美卓乐、环孢素。无阴道出血、腹痛、腰酸，纳可，眠尚可，二便调，不易上火。舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：2022年7月查D-二聚体1.43mg/L，凝血酶原时间11.3s，活化部分凝血活酶时间33.53s，血清游离三碘甲腺原氨酸6.06 pmmol/L↑，血清游离甲状腺素16.85 pmmol/L↑，促甲状腺激素<0.0001 mIU/lL。辨证同前。

中药处方：党参15 g，桑寄生20g，续断15g，山药15g，覆盆子15g，菟丝子20 g，黄芪15 g，白术 30 g，芡实15 g，白扁豆15 g，阿胶珠1包(烊化)， 鸡血藤 30g，侧柏炭 10g，丹参15g。14剂。

五诊—2022年8月10日

本次就诊情况：孕21周。现无阴道流血、腹痛，偶有刺痛感、腰酸，纳可，眠多梦，二便调，不易上火，口干口苦，餐后心悸。现停服地屈孕酮，仍用环孢素、美卓乐、安琪坦。舌淡红，苔白，脉细滑。

辅助检查：2022年8月5日促甲状腺激素<0.01mIU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体33 IU/mL，血清游离甲状腺素11.35pmo1/L。2022年8月6日B超：宫内孕20周，宫内无回声区，绒毛膜下血肿(46mm×11mm)，胎盘下缘紧邻宫颈内口。辨证同前。

中药处方：守上方，共20剂。

中成药：滋肾育胎丸，每次2袋，每天3次，口服。

膏方：同前。

《素问·上古天真论》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《医学衷中参西录》言：“男女生育，皆赖肾脏作强，肾旺自能荫胎也。”又《女科经纶》说：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”生殖孕育以肾为本，肾气的盛衰，不仅关系到能否受孕，而且影响整个妊娠期的始终。胎孕之形成，主要在于先天的肾气，而滋养胎儿又赖母体后天脾胃生化的气血。女子的经带胎产均以血为本，以气为用，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，精微物质才可化为气血输送至胞宫涵养胎元。反复的有创操作、出血、劳累、焦虑等因素，使后天之气大为损伤。

妊娠期间出现阴道流血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹坠胀者，属“胞漏”或“漏胎”范畴。中医认为，胎漏、胎动不安主要病机是肾虚冲任不固，不能摄血养胎，治当补肾固胎元，兼调脾胃。血聚于胞宫以养胎，脾肾亏虚，冲任不固，血溢脉外，日久成瘀。此患者有多次不良妊娠史，思虑过多，情绪低落，肝失于条达，气行不畅，气郁碍血行，故治疗期间酌情配合具有养血活血的药物。

“寿胎丸”源自《医学衷中参西录》，是补肾安胎的著名方剂，以其为基本方，临床上治疗肾虚、脾虚、脾肾两虚之胎漏、胎动不安疗效显著。《本草正义》说菟丝子“多脂微辛，阴中有阳，守而能走，与其他滋阴诸药之偏于腻者绝异”。对于补肾安胎的药物，以菟丝子为首选。联合桑寄生、续断、覆盆子等补肾固冲。而在补气健脾药中，党参是首选之品，《本草正义》谓其“健脾而不燥，养血而不滋腻，能鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊”。《金匮要略》提到“妊娠养胎，白术散主之”，指出白术有安胎之功，且能健运中焦，气血充盛滋养胞宫，胎元得以长养。以党参、白术、山药、黄芪等补气健脾，助气血生化。罗颂平临证用药灵活化裁，善于运用炭类药止血，丹参、鸡血藤养血活血，侧柏炭不仅可用于治疗崩漏，而且用于安胎止血疗效也十分显著。肾脾合治，气血同调，从先天以固胎元，从后天以养胎体，疗效卓著。

朱玲，曹蕾. 主编. 罗颂平妇科疑难病治验. 北京：中国中医药出版社, 2024.05:83-86.