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初诊2020年1月8日
欧某，女，36岁，已婚。
主诉：停经34天，阴道有少量褐色分泌物4天，反复胚胎停育4次。
现病史：患者平素月经规律，经期6~7天，周期28~32天，7天净，量适中，色鲜红，有血块，痛经，腰酸，乳胀。末次月经2019年12月5日。2020年1月5日查β-HCG 224 IU/L，孕酮91.6nmol/L，雌二醇917.9pmol/L，血清游离三碘甲腺原氨酸 4.4pmol/L，促甲状腺激素3.6 IU/mL。现阴道有少量褐色分泌物4天，恶心呕吐，纳眠可，二便调，无肛门下坠感，无腹痛，无腰酸，情绪紧张。舌略红，苔白，脉细。
孕产史：孕5产0自然流产4。
既往史：2018年因“右侧卵巢子宫内膜异位囊肿、子宫腺肌症、不完全纵隔子宫”行腹腔镜下右卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术+盆腔粘连松解术+肠粘连松解术+双侧输卵管系膜囊肿切除术+宫腔镜下子宫纵隔切开术+宫腔粘连分离术+子宫内膜息肉电切术+球囊支架置入术，后取出球囊支架。
西医诊断：先兆流产，复发性流产，子宫内膜异位症，子宫腺肌症。
中医诊断：胎漏病，滑胎，癥瘕。
辨证：肾虚证。
治法：补肾固冲。
处方：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，枸杞子15g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，白芍15g，山药15g，覆盆子15g，仙鹤草15g，蒸陈皮5g，阿胶珠2包(烊化)。7剂。
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二诊2020年1月15日
本次就诊情况：阴道褐色分泌物减少，纸巾擦拭时有少量血丝残余，无腹痛，无腰酸，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉细。
辨证：脾肾两虚，气血不足，冲任不固证
治法：益肾健脾，大补气血，固冲安胎。
处方：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，阿胶珠1包(烊化)，芡实15g，白术15g，山药15g，覆盆子15g，蒸陈皮5g，甘草片6g，黄芪15g，熟党参 15g。7 剂。
炖服：阿胶10g(烊化)，蒸陈皮5g，人参片10g。3剂。
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三诊2020年1月22日
本次就诊情况：2020年1月18日进食鸡汤后出现一过性少量阴道流血，色暗红。至今仍有少量褐色分泌物，擦纸可见，稍腰部酸胀，无下腹、肛门坠胀感，恶心，无呕吐，偶干呕，纳尚可，眠可，二便可。不易上火，晨起稍口干。舌淡红，有齿印，苔白，脉细。现外院用磺达肝癸钠注射液、环孢素、地屈孕酮片、复合维生素、维生素E胶丸、脱氢表雄酮、钙片等治疗。
辅助检查：2020年1月7日查β-HCG 12829 UL，孕酮105.9nmol/L，雌二醇 2119pmol/L。2020年1月20日查β-HCG 23719IU/L，孕酮100.3nmol/L，雌二醇2328pmol/L。2020年1月22日B超示宫内妊娠约6周，见心脏搏动；子宫后壁回声不均，子宫腺肌症可能。
处方：守上方加酒萸肉15g，干石斛10g。7剂。
炖服：阿胶10g(烊化)，蒸陈皮 5g，人参片 10g。7剂。
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四诊2020年2月10日
本次就诊情况：现孕9周，阴道有少许褐色分泌物，无腹痛腰酸、小腹下坠感等不适，仍恶心呕吐。纳可，眠易醒，难入睡，二便调。舌淡红苔白，脉细。
辅助检查：2020年2月10日查B超示宫内妊娠9周，可见心管搏动；子宫后壁回声异常(子宫腺肌症可能)。
处方：盐菟丝子 20g，桑寄生20g，续断片15g，荔枝核15g，覆盆子15g，黄芪15g，白术 15g，山药 15g，钩藤 15g，炒酸枣仁 15g，甘草片 6g，熟党参 15g。14剂。
中成药：助孕丸，每次6g，每日3次，口服。
膏方：菟丝子80g，砂仁15g，黄芩20g，桑寄生65g，仙鹤30g，茯神30g，续断65g，侧柏叶30g，芡实35g，党参40g，萸肉30g，炙甘草15g，炒白术40g，莲子40g，山药40g，干石斛30g，女贞子30g，黄精40g，旱莲草30g，钩藤30g，北沙参30g，制远志15g，陈皮15g，白芍20g ；另加人参片40g，阿胶40g，黑豆衣30g，元贞糖40g，大枣40g，龙眼肉30g。用法：第一周，晨起空腹一次；第二周起，早晚各一次；每次一不锈钢勺，溶于半杯温开水中饮用。
西药：地屈孕酮片，每次1片，每日2次，口服。
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五诊2020年2月24日
本次就诊情况：现孕约11周。无阴道流血，无下腹痛，偶腰酸，恶心，晨起干呕，纳尚可，眠可，夜尿3次，大便日行1~2次，成形。舌淡红，苔白，脉滑。辨证治法同前。
处方：盐菟丝子20g，桑寄生20g，续断片15g，苍术15g，覆盆子15g，白术 15g，山药15g，防风10g，甘草片6g，熟党参15g，布渣叶15g，蒸陈皮5g。10 剂。
中成药：助孕丸，每次 6g，每日3次，口服。
2020年3月2日行NT检查无异常，产科定期产检。
按 语
胎漏始见于《金匮要略方论》，其中有因癥瘕病而至胎漏的记载。明代武之望在《济阴纲目》中简称胎动不安为胎动，并提出胎漏、胎动不安的区别：言“胎动、胎漏皆下血，而胎动有腹痛，胎漏无腹痛异尔”。《素问·上古天真论》中记载“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。表明肾主生殖，肾气充盛是具有生育能力的前提。清代吴谦在《医宗金鉴·妇科心法要诀》中曰：“若怀胎三五七月无故而胎自堕者，至下次受孕亦复如是，数数堕胎则谓之滑胎。”《诸病源候论》“妇人肾以系胞，妊娠而腰痛甚者，多堕胎也。”认为该病病因责之于肾，云：肾虚则无力系养胞胎。
该患者屡孕屡堕4次，且为五七之年。肾气虚弱，脾气不健，冲任不固，系胎无力，故在妊娠之初，即表现胎漏之象，而有坠堕之势。故治当大补肾气，固冲系胎，以挽坠堕之势。治疗上以补肾固冲安胎为大法。患者初诊时表现为阴道少量褐色分泌物4天，无腹痛、腰痛等不适，乃肾气不足，冲任不固，以寿胎丸为基础方治疗，以菟丝子、桑寄生、续断、覆盆子等补肾固冲，用阿胶珠养血止血，因患者舌略红，乃肾阴不足、阴虚内热之象，以二至丸滋阴清热，以仙鹤草凉血止血，白芍养血柔肝，以缓解患者紧张的情绪。二诊时患者热象已清，只表现为本虚之象，故治疗上以益肾健脾，大补气血，固冲安胎为法。补肾是固胎之本，养脾是益血之源，本固血充则胎自安。故处方仍以补肾固冲为主要治法，辅以白术、山药、黄芪、党参健脾益气。以阿胶、蒸陈皮、人参炖服，加强大补气血之功。后以此为法，随症治之。口干则加石斛清热滋阴，眠差则加钩藤、酸枣仁平肝潜阳、宁心安神，湿重则加布渣叶化痰祛湿。
罗颂平教授在治疗过程中始终坚持“补肾固冲是安胎之本”的理念，补气养血是固胎之源，先天之本与后天之本同培同健，使胎有所养、有所固，而挽胎坠堕之势，成胎生长之实。
参考文献
朱玲，曹蕾. 主编. 罗颂平妇科疑难病治验. 北京：中国中医药出版社, 2024.05:76-79.
罗颂平教授简介
罗颂平博士，教授，博士生导师。第二届全国名中医，国家中医药领军人才“岐黄学者”。全国著名妇科学家罗元恺教授的学术继承人。岭南罗氏妇科流派代表性传承人， 广东省非物质文化遗产项目“岭南罗氏妇科诊法”代表性传承人。国家级重点学科中医妇科学学科带头人；全国中医妇科联盟首席专家，全国首批中医药高等学校教学名师，国家级一流课程《中医妇科学》课程负责人。在中医药调经、助孕、安胎方面具有丰富的临床经验。
出诊时间 | |
周一 | 周三 |
下午 2：30－5：30 | 上午 8：00－12：00 |
地址：广州中医药大学第一附属医院门诊南楼4楼名医诊室5号 | |
审核：罗颂平
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