罗颂平教授辨治反复妊娠丢失合并闭经病案一则

汤某，女，41岁，已婚。

主诉：连续不良孕史3次，月经停闭6个月。

现病史：患者既往月经欠规律，周期45~60天，经期6天，量适中，色鲜红，有血块、痛经、腰酸等。末次月经：2012年10月22日，持续7天干净，量中，色鲜红。孕3产0自然流产2葡萄胎1。2009年、2012年稽留流产，2010年部分性葡萄胎。2012年稽留流产行清宫术后因宫腔粘连致月经停闭，2012年7月7日行宫腔粘连松解术十上环术，术后人工周期治疗3个月取环。患者生育要求强烈。现口腔溃疡，纳眠可，小便调，大便干。舌红，苔黄，脉细。

西医诊断：闭经，复发性流产，葡萄胎术后，宫腔粘连术后。

中医诊断：闭经，反复堕胎

辨证：肝肾不足，血虚血瘀证

治法：补益肝肾，养血活血

处方：熟地黄15g，菟丝子20g，当归10g，枸杞子15g，山药15g，巴戟天15g，鸡血藤30g，郁金15g，丹参15g，黄精 30g，石菖蒲10g，牛膝15g。14剂，水煎服，每日1剂。

中成药：胎宝胶囊，每次3粒，每日3次；复方阿胶浆，每次1支，每日3次。

本次就诊情况：患者月经分别于2013年11月24日、12月23日来潮，末次月经2014年1月24日，3天净，量少，护垫即可，色鲜红，有痛经、腰酸。纳眠可，小便调，大便稍溏，每日一行。舌尖红，苔薄白，脉细。自诉基础体温已升高 13 天。

辨证：肾虚肝郁，血虚血瘀证

治法：补肾疏肝，养血活血

处方：菟丝子15g，巴戟天15g，当归10g，白芍15g，白术 15g，茯苓15g，鸡血藤30g，丹参15g，柴胡10g，香附10g，石斛10g，女贞15g。14剂，水煎服，每日1剂。

本次就诊情况：末次月经2014年3月11日，4天净，量极少，护垫即可，痛经、有血块，无腰酸。诉排卵前有小腹隐痛不适感，现无明显不适，纳眠可，小便调，大便溏。舌尖红，苔白，脉细。基础体温升高10天。

辨证：气滞血瘀证

治法：行气活血

处方：丹参15g，赤芍15g，牛膝15g，鸡血藤30g，皂角刺 15g，泽兰10g，枳壳 15g，当归10g，川芎 10g，路路通15g，王不留行15g。14剂，水煎服，每日1剂。

中成药：益母调经化瘀合剂，每次30mL，每日3次；血府逐瘀颗粒，1次1袋，每日3次。

本次就诊情况：末次月经2014年3月11日，4天净，量极少，无不适，纳眠可，二便调。舌尖红，苔薄黄，脉细。3月30日B超提子宫内膜厚约0.5cm，光点不均。子宫、双附件未见异常。未见优势卵泡。

辨证：肾虚肝郁证

治法：补肾疏肝，行气活血

处方：熟地黄15g，菟丝子20g，枸杞子15g，山药15g，巴载天15g，郁金15g，鸡血藤 30g，丹参15g，石菖蒲10g，香附10g，乌药15g，木香6g。14剂，水煎服，每日1剂。

主诉：停经51天，阴道少量流血3天。

本次就诊情况：末次月经2014年5月5日。诉6月22日少许阴道流血至今，纸巾擦拭即可，无恶心呕吐，腰酸，时有下腹不适，易上火，纳眠可，二便调。舌尖红，苔白，脉细。6月21日外院测β-HCG 3835.9 IU/L，孕酮22.52 ng/ml；我院6月23日复测β-HCG 7068 IU/L，孕酮151.4 mmol/L，雌二醇 1675 pmol/L。B超提示宫内妊娠5周，未见明显胚芽。基础体温高温 18天。6月22日至6月23日肌注黄体酮注射液，每次20mg，每天1次。

西医诊断：先兆流产

中医诊断：胎动不安

辨证：脾肾不固证

治法：补肾健脾安胎

处方：党参20g，桑寄生 20g，续断15g，山药15g，覆盆子15g，菟丝子20g，黄芪 15g，白术15g，阿胶 10g，白芍15g，香附10g，远志10g。14剂，水煎服，每日1剂。

炖服：西洋参10g，陈皮 5 g。14剂，炖服。每日一剂。

中成药：助孕丸，每次6g，每日3次。

2014年7月5日复查B超提示宫内妊娠约6周，可见胎心搏动。7月16日阴道流血已净。7月19日B超提示宫内妊娠9周，可见胎心。继续补肾健脾安胎治疗。

本次就诊情况：孕13周，阴道出血1天。B超提示宫内妊娠13周，低置胎盘(胎盘下缘距离宫颈内口约11mm)。

辨证：虚热证

治法：补肾清热，养血止血

处方：菟丝子20g，桑寄生 20g，续断15g，女贞子15g，白芍15g，石斛10g，山药15g，覆盆子15g，地骨皮10g，墨旱莲 15g，陈皮5g，麦冬10g，阿胶珠10g，仙鹤草15g，藕节 15g。

2天后阴道流血止。以补肾健脾，养血安胎为法，治疗至21周，孕期平稳。2015年2月剖宫产一健康男婴。

《素问·上古天真论》曰：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”临床认为女性 35 岁后步入生殖高龄的阶段，其特点是不孕率高，流产率高，畸胎高。该患者就诊时 41岁，年近六七，为生殖高龄女性，虽能受孕，但胎难成实，依次出现稽留流产、部分性葡萄胎、再次稽留流产。罗颂平教授认为随着年龄的增长，肾气渐衰，天癸渐乏，冲任渐涸，出现月经异常，难受孕，即便受孕也易出现流产等不良情况。所以，对于高龄女性首先要暂缓其肾气之衰，并使其肾气相对充足，使天癸暂旺，任通冲盛暂时恢复，从而使其卵巢、卵子功能及全身的功能都恢复到较佳的状态，使其在此特定时期身体保持相对年轻的状态，不但有利于受精，也有利于保证受精卵的质量。

针对该病，治疗特点有三：一是补肾培元，缓冲任之衰。张锡纯在《医学衷中参西录》中强调“胎在母腹，如果善吸其母之气化，自无下之虞。且男女生育，皆赖肾脏作强”。任主胞胎，冲为血海，冲任之本在肾，肾是生育之根，高龄者肾气虚损，冲任不固，则易出现不良孕史，所以肾虚是高龄不良孕史的基础。肾为先天之本，主生殖，肾气充盛，肾中的阴精物质充足，在肾阳的温化下化生天癸，使任脉通、冲脉盛，则可正常生殖。故孕前常以菟丝子、山药、黄精、巴戟天补肾中阴精阳气，精能化气，气能化阴，肾气得充，天癸化生有源，冲任得健。孕后更须加强补肾固肾，酌加覆盆子、桑寄生、续断等，孕前孕后常用寿胎丸加减。二是疏肝活血，畅冲任气血。此类患者大多情绪焦虑，肝气郁结，且多次孕堕、葡萄胎、清宫等致淤血留滞，故孕前在补肾基础上常配合柴胡、郁金、香附、丹参、鸡血藤等疏肝解郁，活血养血，常用逍遥散加减。三是益气养血，固冲任之本。妇人以血为本孕后阴血下聚胞宫，养胎更显不足，《景岳全书》提到“凡胎孕不固，无非气血损伤之病。盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周”。故孕前常用熟地黄、当归、阿胶、鸡血藤、山药、白术等养血活血，与补肾药相伍，精血同补，肝肾同调，精血互生，常用四物汤配伍寿胎丸加减。孕后常用人参(或红参西洋参)与阿胶同煎，增强补益气血之功，常用四君子汤配伍寿胎丸加减。罗颂平教授注重孕前调补，注重培元固本，强调预培其损，治疗以补肾固冲任、养血调冲任为基础，配合疏肝活血。经过系统治疗后患者受孕，妊娠结局良好。

 参考文献

罗颂平博士，教授，博士生导师。第二届全国名中医，国家中医药领军人才“岐黄学者”。全国著名妇科学家罗元恺教授的学术继承人。岭南罗氏妇科流派代表性传承人， 广东省非物质文化遗产项目“岭南罗氏妇科诊法”代表性传承人。国家级重点学科中医妇科学学科带头人；全国中医妇科联盟首席专家，全国首批中医药高等学校教学名师，国家级一流课程《中医妇科学》课程负责人。在中医药调经、助孕、安胎方面具有丰富的临床经验。

审核：罗颂平

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