经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）与椎弓根钉棒固定是一种成熟的手术方法，用于稳定脊柱节段，具有良好的短期和长期效果。尽管如此，围手术期和术后并发症仍时有发生。植骨融合失败会导致患者出现衰弱的疼痛，甚至神经功能障碍。
虽然以前有过后路cage移位的报道，但是植入cage的反复后退是非常罕见的。近期有学者[1]报道了这样一个特殊病例，在一个月左右的时间里，这名老年男性患者需要接受三次手术，其中两次是因为融合器cage退出导致的。
患者情况：70岁老年男性，腰痛逐渐加重，左下肢疼痛放射至大腿外侧和小腿，病史1年。患者步行5分钟即出现下肢感觉异常和跛行，下肢疼痛非常明显。经历过药物治疗、物理治疗和硬膜外注射等保守治疗无效。
就诊时，体格检查未发现任何运动或感觉障碍。MRI（图1）显示L4/5严重左侧侧隐窝狭窄合并双侧小关节病变。动态x射线（图2）显示1度滑脱伴失稳。经讨论仅行左侧隐窝减压与经椎间孔腰椎椎体间融合术，并行单边椎弓根螺钉内固定术。
手术情况：通过微创切口进行MIS-TLIF。将22×60mm的美敦力通道置入在L4/5关节突关节处，并以标准方式去除关节突关节。切除增厚的黄韧带，对神经根进行完全减压。使用一系列器械和刮刀进行L4/5椎间盘切除术，包括终板准备。然后将一个11×24mm聚醚醚酮（PEEK）融合器插入准备好的椎间盘间隙，填充植骨材料。随后行单侧L4/5椎弓根螺钉和连接棒固定。伤口逐层缝合，不需要引流。术后，患者腿部疼痛完全缓解，出院3天后的x线片显示cage和内固定位置良好（图3）。
但两周后，在一段时间的完全无痛之后，他的左腿疼痛在一天早上醒来时突然复发，他几乎无法行走。复查最新的X线片（图4）显示cage发生退出后移。医生建议他再做一次手术，他勉强同意了。
图4 术后2周AP和侧位x线显示cage后侧退出
手术沿原切口进入，探查后发现cage退出严重压迫L5神经根。取出cage并换一个更大的cage（12×24mm），加压同侧螺钉后锁紧连接棒，并通过增加对侧切口固定2枚椎弓根及连接棒。术后患者的腿部疼痛完全缓解，出院3天后的x线片显示cage和椎弓根钉的位置良好（图5）。
图5 第二次手术后出院时的AP和侧位x线片显示了器械的最佳位置
二次手术的2周后，在这段时间无疼痛并充分活动，很不幸他的左腿疼痛在一天醒来时再次复发！令人惊讶的是，x光片（图6）再次显示最近置入的更大的cage仍向后退出。患者不得不接受第三次手术，取出了退出的cage，用骨移植物填充椎间隙，并牢固的椎间打压植骨，不在放cage。出院时的术后x线片再次显示内固定螺钉的位置良好（图7），患者在6个月的随访中腰部和腿部无疼痛，无神经功能障碍。
图6 第二次手术后2周的AP和侧位x线再次显示cage向后移位
图7 第三次手术后出院时进行的术后AP和侧位x线片，显示椎弓根螺钉位置良好，L4/5椎间仅植骨，无融合器cage影
思考：该患者出现两次cage向后移位退出的并发症，其发生原因和预防策略值得脊柱外科同仁们深入讨论，从而减少和避免该术后并发症的再次发生。
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