刘某，男，31岁，职员，2020年11月18日初诊。
主诉：精液伴血丝3月余。现病史：3月前房事后出现精液出现褐红色血丝，伴射精痛，2020年8月中旬某大学某附属医院就诊，诊为精囊炎，服抗生素，头孢地尼，左氧氟沙星，效果不佳。后2020年9月14日于某中医院就诊，检查为精液镜检：大量红细胞。尿常规：隐血（-）、酮体（-）、蛋白质（-）。既往病史：既往身体健康。现症：精液中褐色血丝，腹股沟胀痛，情绪不佳及射精时加剧；腰酸胀痛，喜按，口干无口苦，易怒，纳可，平素喜辛辣，纳时易汗，寐浅易醒，大便日行一次，稍质硬难解，稍挂厕，小便稍黄热，无泡沫；舌红苔滑腻，脉弦滑稍数。
西医诊断：精囊炎。
中医诊断：血精，气滞湿阻证。
治则：方以四逆汤合四妙散加减。
处方：黄柏10g，苍术10，川牛膝10，炒薏仁30g，柴胡10g，赤、白芍各10g，甘草6g，枳壳10g，蒲公英30g，荔枝核（打碎）15g，槐花10g。15剂（日一剂，早晚煎服，清淡饮食）。
服上药后精液带有褐色血丝改善，腰酸胀痛，口干口黏，纳可，寐一般，易醒，夜间出汗。大便日行一次，质稍硬难解，小便略频，稍不通感，色稍黄，舌红少苔，脉细数稍滑。
处方：①守上1方加白花蛇舌草30g。7剂。②知母10g，黄柏10g，生地黄10g，山药15g，山茱萸15g，泽泻10g，丹皮10g，土茯苓30g，小蓟15g，仙鹤草30g。8剂。
服上药后精液未出现血丝，两少腹胀痛，左侧明显，晨痛甚，腰酸不痛，纳可，寐安，大便日行1次，质软易解，不挂厕，小便较前通畅，色淡黄，夜尿1次，舌暗红，苔薄稍黄腻，脉沉。
处方：①守上①方加三七粉3g。7剂。②守上②方。8剂。
因精血改善未巩固疗效自行停药，近1周精液出现一次少量血丝，少腹稍胀痛，腰稍酸痛，纳可，口干口黏，寐近差，易醒，难再睡，大便日行一次，不成形，挂厕，尿稍等待，夜尿3～4次，无泡沫，舌淡红，苔薄白稍黄，脉弦细稍滑。
处方：①守上①方。15剂。②守上②方加天冬6g，党参15g。15剂。
精液中未出现血丝，腰酸痛未发，少腹稍隐痛，喜按，纳可，口干口黏，寐安，大便日行一次，成形，偶挂厕，小便平，舌暗红，少苔，脉细弦。复查精液常规示无血细胞，无细菌感染。
处方：丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，赤、白芍各10g，当归10g，土茯苓30g，白术10g，薄荷10g，生地黄10g，山药10g，山茱萸10g，泽泻10g，炙甘草6g，白花蛇舌草30g，川楝子10g。15剂。后随诊1年血精情况未再复发。
学生：血精的病机如何形成？
老师：血精是一种以精液中夹有血液为临床表现的疾病。“血精”病名由著名医家巢元方首次提出，见于《诸病源候论·虚劳精血出候》：“肾藏精，精者血之所成也。虚劳则生七伤六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”并指出血精的病因病机是肾失藏精。血精病因或热入精室，或脾肾气虚，血失统摄。其病位在精室。病机为精室血络受损，血溢脉外，随精并出。血精的治疗应以止血为原则，或凉血止血，或养血止血，或益气止血，或祛瘀止血，根据患者病情灵活选法。本案患者精液中褐色血丝，腹股沟胀痛，情绪不佳及射精时加剧；口干易怒，喜辛辣，小便稍黄热，无泡沫；舌红苔滑腻，脉弦滑稍数。患者素喜食辛辣厚味之品，情绪多易怒抑郁，内外火热交加，导致湿热生注下焦，熏灼精室血络，迫血妄行，精血同下，发为本病。
故一诊时予四逆散合四妙散加减清热燥湿，解郁化火，凉血止血。二诊患者因房劳过度，耗伤阴精，阴虚火旺，与湿热之余邪共同为病，加用知柏地黄汤加减，交替服用，湿火与虚火同调。五诊时患者精液中未出现血丝，腰酸痛未发，少腹稍隐痛，喜按，纳可，口干口黏，舌暗红，少苔，脉细弦。湿热已清利，热病多伤阴，虚火之邪尚余，故用滋水清肝汤加减滋阴清热、养血疏肝。此处是由六味地黄丸合用丹栀逍遥散加减而来，方中六味地黄丸三补三泻滋补肝肾，填精益髓；配以丹栀逍遥散疏肝养血，清热敛阴，其奏滋补肝肾，清热疏肝凉血之效。
老师时常引用《黄帝内经》中“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终天年，度百岁乃去”劝诫患者要养成良好的生活习惯。血精的发生发展都跟生活作息习惯息息相关，未病时，应房事有节，规律地过性生活，避免过食辛辣厚腻。已病时，暂停房事，禁酒，忌辛辣刺激之品，畅调情志。
本病患者因喜食肥甘厚腻，化湿蕴热，湿热之邪蕴结下焦，灼伤血络。湿热之邪不去，精中之血不止，亦或邪气潜伏，与时令之气感触即发，故治疗此病时清热祛邪必尽，在本案中运用四妙散清热祛湿贯穿前期治疗，直至湿热之象已去。然“炉烟虽熄，灰中有火”，湿热之象虽然已去，更有甚者出现热退身凉之象，但是炉中之灰仍有星星之火，不可即刻使用温性的补益之药，否者热势复燃。此时当用滋阴清热之法，结合病情此处选用知柏地黄汤、滋水清肝汤配合四妙散清热祛湿，滋阴又不碍湿，清热燥湿不伤阴。
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内容简介
《皮持衡带教问答录——肾脏病诊疗解析》是国家重点研发计划基于“道术结合”思路与多元融合方法的名老中医经验传承创新研究之三“中部地区名老中医学术观点、特色诊疗方法和重大疾病防治经验研究”的重要成果。本书正文主要分两个部分，医案点评详述皮持衡最擅长治疗的病种及其独特的经验，重点突出医家的用药、用方，以期为后学体悟中医智慧，提高临床疗效有所帮助。师徒对话通过对话形式突出医家学术思想和临床特色，以及医家中医教育思想，如何更好地培养中医药接班人等，以促进中医药的传承发展。
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