中医药治疗头痛历史悠久，且具有独特优势。头痛可归属于中医学“头痛”“头风”“颠疾”等范畴，其病机错综复杂。《中医内科常见病诊疗指南》中将头痛分为9个证型，分别为风寒证、风热证、风湿证、肝阳上亢证、痰浊上扰证、瘀血阻络证、气血亏虚证、肝肾阴虚证和肝郁气滞证。顽固性头痛的病机更为复杂，常多证相兼，治疗尤为困难，辨证稍有疏漏，便很难有显著疗效。
王庆其教授擅长治疗内科疑难杂症。在认识和治疗顽固性头痛方面积累了丰富的临床经验，基于久病入络、久痛入络的理论，扶正与祛邪并举，清热与辛温并用，多种通络法配合，常能一剂获效。笔者有幸跟师学习，现将王庆其教授运用通络四法治疗顽固性头痛的经验总结如下，以飧同道。
王庆其教授认为顽固性头痛属内伤头痛，除了常见的风、火、痰、瘀、虚等不同病理因素的组合外，“久病入络，久痛入络”是该病缠绵难愈的关键。顽固性头痛患者久病必瘀，久病必虚，有邪滞络脉的实证，也有络虚不荣的虚证。瘀阻血脉，上滞于脑，脑络瘀滞，旧瘀不除，新瘀再生，病越久脑络血瘀越重，则不通则痛。五脏久病虚损，穷必及肾，肾主精生髓，髓通于脑，肾精亏损，髓不可生，髓海空虚，脑络失养，不荣则痛。脾为生痰之源，肾为生痰之根，脾肾功能受损，痰浊内生，上蒙脑窍，痰浊与瘀血共同阻滞脑络，形成虚实夹杂的复杂病理变化，这是顽固性头痛的根本病机。
顽固性头痛因具有“久病入络，久痛入络”的特点，以及邪滞络脉、不通则痛，络虚不荣、不荣则痛的病机，王庆其教授提出治疗过程中应贯穿“以通为用”的法则。他把吴以岭教授络病学中的通络四法融会贯通，配合运用，在治疗顽固性头痛中常取得立竿见影的疗效。
王庆其教授认为因气滞、血瘀、痰凝、毒聚等所致的顽固性头痛，病机为邪滞络脉，属实证，当以祛邪通络为治疗原则，辛味通络法、虫药通络法、藤药通络法可有机结合，配合运用；因气虚、血虚、阴虚、阳虚、五脏虚损等所致的顽固性头痛，病机为络虚不荣，属虚证，当以养荣通络为治疗原则，运用络虚通补法治疗。结合顽固性头痛虚实夹杂的复杂病机，王庆其教授治疗中往往祛邪通络与养荣通络并用，辛味通络、虫药通络、藤药通络、络虚通补四种方法配合运用，多管齐下。
王庆其教授在治疗顽固性头痛时必用辛味药，且必用川芎。对于辛能通络，王庆其教授认为在治疗邪滞络脉的实证型顽固性头痛中，辛味药能散、能行、能通、能温、能升、能润、能化的作用可以行气血、通瘀滞、化痰浊，以达通则不痛之效。川芎为血中之气药，善行血中之气，上达颠顶，下行血海，走而不守，为诸经头痛之要药。王庆其教授在临床上常提及张元素《医学启源》中的话——头痛须用川芎，如不愈，各加引经药。且川芎常为大剂量（15～30g）使用。
在治疗顽固性头痛时，王庆其教授强调辨证仍是基础，对属于阳虚或寒凝者常用桂枝、川芎、细辛、延胡索、羌活、独活、威灵仙等辛温之品，温通脉络、散寒止痛；对属于瘀血、痰凝蒙蔽脑窍者常用香附、降香、薤白、乳香、冰片、小茴香、沉香等辛香之品，芳香走窜、宣通脉络止痛；对属于血瘀或血虚致血行不畅者，常用当归尾、桃仁、菟丝子等质润多脂之品，活血养血通络。
王庆其教授在治疗顽固性头痛时必用虫类药，且必用全蝎、蜈蚣药对，取二者化瘀通络、搜风通络之功。治疗顽固性头痛痛处固定属瘀血阻络者，常用土鳖虫、水蛭等破血逐瘀、通络消癥，为化瘀通络法；痰瘀互结阻滞脑络者，常用全蝎、蜈蚣、蝉蜕、乌梢蛇等祛风、通络、止痛，为搜风通络法。全蝎与蜈蚣是经典的虫类药对，二者均味辛，归肝经，都有息风镇痉、攻毒散结、通络止痛的功效，相须为用，搜风通络止头痛的功效相得益彰。
王庆其教授在治疗顽固性头痛时常用藤类药，取其祛风清热通络之功。顽固性头痛位置游走不定伴有肢节疼痛、屈伸不利者，常用气香行散、祛风能力强的海风藤，祛风湿、通经络、止痹痛；伴头颈部筋脉拘挛者，常用舒筋活络力强的络石藤，均为祛风通络法。治疗顽固性头痛兼热者，常用忍冬藤清热解毒、疏风通络，或大血藤清热活血、通络止痛，为清热通络法。
王庆其教授认为顽固性头痛病程久，迁延难愈，机体气、血、阴、阳虚衰，五脏久病虚损，穷必及肾，肾主精生髓，髓通于脑，肾精亏损，髓不可生，髓海空虚，脑络失养，不荣则痛。他在治疗顽固性头痛时，不忘扶正补虚，强调在以上通络祛邪诸法基础上，详辨机体气血阴阳之偏颇。对于血虚明显者，加当归尾、鸡血藤、丹参等补血活血通络，为补血通络法。对于气虚明显者，加人参、黄芪、白术等补气行血通络，为补气养络法。对于肾精亏损者，加鹿茸、紫河车、龟甲、鳖甲、菟丝子等滋肾阴、温肾阳以助通络，为滋补络脉法。
管某，女，37岁。2021年3月18日初诊。
主诉：头痛20余年，加重2周。患者头痛发作无定时，以双颞侧为主，伴有恶心呕吐、全身乏力，月经前加重。曾因头痛剧烈而晕厥，不能正常工作和生活，辗转多家医院治疗，效果不佳。多年前曾行头颅CT、脑血管造影等检查未见异常。
刻下症：不能站立，由家人推轮椅进入诊室。形体消瘦，神情倦怠，表情痛苦，双颞侧及头顶痛，伴头晕，情绪激动，易悲伤流泪，胃纳欠佳，入睡困难，二便调，舌尖红、苔薄，脉细弦。血压110/80mmHg，急查头颅CT示颅内未见出血等异常。
西医诊断：原发性头痛。
中医诊断：头痛。
辨证：肝阳上亢，心气亏虚。
治法：平肝潜阳，祛风止痛，养心安神。
处方：羚羊角0.6g（吞），川芎15g，天麻12g，石决明30g，蔓荆子12g，珍珠母30g，酸枣仁15g，莲子心6g，灯心草6g，延胡索15g，僵蚕12g，赤芍12g，炒白芍12g，黄芩12g，藁本12g，远志12g。14剂。每日1剂，水煎服。另予蝎蜈胶囊，每次4粒，每日2次，口服。
二诊（2021年4月15日）：家属陪同，患者已不用轮椅，自行步入诊室。头痛发作频次减少、程度减轻，月经前头痛症状有所改善，无恶心呕吐，情绪稳定，睡眠改善。守前法化裁，21剂，煎服法同前。
三诊（2021年5月13日）：患者病情稳定，停药1周后头痛再作，严重时昏厥1次，伴恶心呕吐，夜寐欠安，入睡困难，舌尖红，苔黄腻，脉弦。治以清热活血，通络止痛。川芎30g，夏枯草20g，珍珠母30g，黄芩12g，全蝎3g，蜈蚣3g，蔓荆子15g，葛根30g，炒白芍30g，藁本12g，苦丁茶10g，王不留行12g，甘草6g，丹参15g。28剂，煎服法同前。另予蝎蜈胶囊，每次4粒，每日2次，口服；地西泮片，每次1粒，睡前口服（必要时）。
服药后患者头痛发作频次减少、程度减轻，睡眠改善明显，自述已能正常工作。再随症加减巩固治疗1个月，停药后症状无反复。
本案患者反复头痛20余年，病程长、病情重，曾因头痛剧烈而晕厥，不能正常工作和生活，身心受累。中医认为脑为元神之府，心主神明，心脑相通，心气亏虚，不能上荣元神之府则发为头痛。肝郁久而化火，耗伤阴血，不能制约阳气上冲于脑，出现头痛发作不定时。所以本案患者病机为本虚标实，本虚为心气亏虚，标实为肝阳上亢，在病情变化中出现夹风、夹热、夹瘀的不同表现。根据顽固性头痛“久病入络，久痛入络”的特点和“邪滞络脉，不通则痛”“络虚不荣，不荣则痛”的病机，治疗以平肝潜阳、通络止痛、养心安神为基本治法，兼以祛风通络、清热通络、活血通络，最终为患者解除了沉疴宿疾。
处方中用羚羊角、天麻、石决明、蔓荆子、珍珠母平肝潜阳；夏枯草、黄芩、苦丁茶清泻肝火；酸枣仁、远志宁心安神；莲子心、灯心草清心安神。多种通络之药配合使用，如川芎、延胡索辛温通络；僵蚕、全蝎、蜈蚣搜风通络；丹参、赤芍、王不留行补血活血通络；白芍、甘草补气血通络。另外，加用了引经药葛根、蔓荆子和藁本。纵观整个治疗过程，扶正与祛邪并举，清热与辛温并用，多种通络法配合，切中顽固性头痛虚实夹杂、久病入络、久痛入络的复杂病机。
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内容简介
王庆其教授从医执教50余年，在读经典、做临床、悟文化方面建树良多：
（1）提出中医学经典的四大当代价值：打开中华文明宝库钥匙的文化价值、开启认识生命另一扇门的医学价值、激活临床提高疗效的临床价值、开拓思路推陈致新的科研价值。
（2）提出研究经典三途径：用经典激活临床，从临床拓展经典；从经典启迪科研，用科研创新经典；用文化解读经典，从经典弘扬文化。
（3）创造新地提出《内经》的核心理念；五脏以藏为本，以通为用，藏中寓通；肝为调节之本；“湿为百病之长”；人体“焦虑体质”概念等。
（4）突破桎梏扬《内经》临床医学，开创经典教学查房先例；把《内经》理论应用于临床结硕果。
（5）开创脾胃病心身问题研究之先河，积累了诊治“抑郁型脾胃病”“焦虑型脾胃病”的丰富临床经验。
（6）倡导“由器识道”，在中医药文化与医学的研究中探索出颇有价值的新思路。
END
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