慢性萎缩性胃炎是一种常见的胃部疾病，主要特征是胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴幽门腺化生和肠腺化生，或有不典型增生。临床表现缺乏特异性，大多数患者没有任何临床症状。常见有上腹部隐痛、胀满、嗳气，食欲不振，或消瘦、贫血等，无特异性。是一种多致病因素性疾病或癌前病变。今天我们跟随沈绍功先生学习一则慢性萎缩性胃炎病例。
谭某，男性，33岁。
患者素性好强，急躁易怒，近2载喜食生冷，以致胃脘凉痛，痛甚延及胁肋，进食加重，得温则舒，影响食纳，腑行常溏，时有眩晕，服用各种中西胃药可以临时缓解，但情绪波动、饮食不节即可诱发。日趋加重，曾在某医院做胃镜诊断为“萎缩性胃炎”。亲属治疗见效而同来门诊。
舌苔薄白，脉象弦紧。腹部平软，无触痛。肝脾未触及。血压120/80mmHg。
有饮冷史，胃脘凉痛，苔白脉紧，胃有寒凝。性躁胁满，眩晕脉弦，肝有郁滞。病在肝胃，因乃气滞寒凝。
中医诊断为胃脘痛，肝胃不和，气滞寒凝证。西医诊断为萎缩性胃炎。
温中祛寒，行气止痛，宜《良方集腋》“良附丸”加味。
高良姜10g，香附10g，延胡索10g，木香10g，川楝子10g，桂枝10g，乌药10g，丹参30g，赤芍10g，白芍10g，蒲公英10g，云苓10g，乌梅10g。
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，胃脘凉痛明显减轻，胁满已除，偶有胃脘灼热，食纳仍差，苔薄白，脉小弦。胃寒渐去，肝郁得解，然运化无力，佐入健运之品，加炒白术10g，焦三仙各10g，再进7剂，胃脘灼热解除，纳谷有增。原方加三七粉6g，5剂量，共研细末，装入1号胶囊，早晚各服6粒。又近月余，胃痛未复，纳便通调，胃镜复查萎缩性胃炎明显好转。嘱继续配服胶囊，稳定情绪，免进生冷，以资根治。
高良姜温中，制香附行气，两味主药贴切病机。桂枝、乌药助其温中祛寒，木香、川楝子、延胡索助其行气止痛，白芍配桂枝有桂枝汤方意，调其营卫可增祛寒止痛之力。赤芍合丹参，有化瘀之功，活血可助行气。蒲公英、川楝子均为寒性反佐，防其温热太过，伤及阴分，蒲公英又是消胃炎良药。云苓①、乌梅专治胃脘，是萎缩性胃炎的有效药对。复诊时加入白术、焦三仙健运和胃，食纳始增。全方既温中，又行气，守“良附丸”方意而不泥古，针对西医病理加以拓展，但不失辨证之意，这是辨证论治活用，中西医配合应用的实例。
注：①云苓应为蒲公英。据《上海沈氏女科全科临证方略》第134页更改。
萎缩性胃炎是病变扩展至腺体深部，腺体破坏、数量减少，固有层纤维化，黏膜变薄，临床主要表现为中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，也可呈食欲不振、嗳气、泛酸、恶心等消化不良症状。属中医“胃脘痛”“痞满”“吐酸”范畴。
分清虚实
一是患病年限。患者33岁。患病近2载。二是发病原因。素性好强，急躁易怒，近2载喜食生冷。三是临床症状。胃脘凉痛，痛甚延及胁满，进食加重，得温则舒，影响食纳，腑行常溏，时有眩晕。四是舌苔脉象。舌苔薄白，脉象弦紧。五是胃镜检查。萎缩性胃炎。综合分析，本案应辨为虚实夹杂证。
辨证选方
喜食生冷，寒气积于中焦，阳气受到遏制，以致胃脘凉痛，苔白脉紧；恼怒伤肝，肝失疏泄，气机不畅，故性躁胁满，眩晕脉弦，弦脉主痛。病在肝胃，西医诊断为萎缩性胃炎；中医诊断为胃脘痛，属肝胃不和，气滞寒凝证，宜《良方集腋》良附丸加味，温中散寒，行气止痛。
处方加减
良附丸（高良姜、香附），功用行气疏肝，散寒止痛，主治肝胃气滞寒凝证。沈师认为本方高良姜温中，制香附行气，加桂枝、乌药助其温中祛寒，木香、川楝子、延胡索助其行气止痛，白芍配桂枝调其营卫，可增祛寒止痛之力；赤芍合丹参，有化瘀之功，活血可助行气；蒲公英、川楝子均为寒性反佐，防其温热太过，伤及阴分，且蒲公英清热解毒，为消胃炎良药；蒲公英、乌梅专治烧心。
妙用药对
一是高良姜、香附。高良姜味辛性温，温中暖胃，散寒止痛。香附味辛性平，理气行滞，利三焦，解六郁，李杲言其“消食下气”。二药合用，香附得高良姜辛热之助，则散寒行气；高良姜得香附行气之助，则可散寒除郁，使温中散寒，理气止痛效力显著。《本草求真》曰：“良姜，同姜、附则能入胃散寒；同香附则能除寒祛郁。”一个温胃，一个行气，祛寒止痛，是治疗肝郁气滞，胃部寒痛的有效药对，又是著名的方剂良附丸。
二是蒲公英、乌梅。蒲公英味苦性寒，既能清解火热毒邪，又能泄降滞气，故为清热解毒、消痈散结之佳品，主治内外热毒疮痈诸证，苦寒不伤胃，又是治疗胃炎之良药。乌梅味酸性平，善能生津液，止烦渴，和胃止呕，外敷能消疮毒，《本草求真》曰：“……入于死肌、恶肉、恶痣则除。”二药合用，清热解毒，消痈散结，生津止渴，专治烧心，是沈师治疗萎缩性胃炎的有效药对。
注意事项
一是患者应保持良好的饮食习惯，定时定量，饮食有节，细嚼慢咽。
二是多吃清淡和易消化的食物，忌食辛辣或者寒凉食物。
三是避免烟、酒、浓茶及咖啡等。因这些可刺激胃黏膜，使其充血糜烂，严重时还会发生溃疡，加重病情。
四是萎缩性胃炎，属于胃癌的癌前期病变，患者需要定期检测幽门螺杆菌并进行治疗。
五是本方对虚寒性及火郁性胃痛不宜使用。
临证体悟
一是注意木土相联。胃痛病程缠绵，致病因素复杂，迁延日久易形成肝胃不和。肝胆主疏泄，脾胃主升降。肝木疏土，助其运化之功；脾土荣木，成其疏泄之用。木郁土壅或肝气横逆，常侮犯脾胃，治当疏肝和胃，用柴胡疏肝散加减；反之脾胃气壅而阻抑肝气疏泄或脾胃虚弱招致木来侮土，治宜扶土抑木，用香砂六君子汤加减。
二是辨别胃痛性质。实痛属热，虚痛喜按，胀痛为气滞，刺痛属血瘀，饱痛为食阻，麻痛发沉属痰浊，阵痛顶撞为虫积。实痛以暴痛拒按，苔黄脉弦滑为主，常选投蒲公英、连翘、柴胡、川楝子、延胡索、丹参、三七、生薏苡仁、全瓜蒌、大黄、乌梅、南瓜子等；虚痛以隐痛喜按，舌淡白脉沉细为主，常选投生黄芪、当归、党参、白术、白芍、饴糖等。
三是善用通法止痛。中医虽有“不通则痛”“通则不痛”之说，但绝不能局限于狭义的“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。胃痛属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所
谓通。
四是丸药调理善后。慢性萎缩性胃炎是消化系统常见病、多发病、难治病，且易复发，不仅要及时治疗，更要善后调养，所谓“三分治七分养”，在病情稳定后以丸药缓图，巩固疗效。丸药用获效的方剂加为5倍的药量，共研细末做成水丸或装入1号胶囊，每天2次，每次3g，连服2～3个月。平时午餐、晚餐后服加味保和丸，以助消化、增食欲。
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诊籍篇的解读将重点放在《沈绍功中医方略论诊籍篇》原书内容的解读，一方面要以原书诊籍为主，由传承人对诊籍进行再按；另一方面，每部分诊籍将增加传承人的个人跟师体悟，立足于个人经验之上，细化补充原有医案，使整个医案更具阅读性和丰富性。以充分继承和发扬沈氏女科代表性传承人沈绍功教授的临床经验，展现沈氏女科第二十代弟子学术观点的创新性。
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