他让我想起了八百年前壬辰之变中百万人的“内伤”

健康   2024-12-13 16:14   北京  
W某某,男,31岁。
2022102日初诊。
主诉:脱发伴胃脘灼热3月。
病史:患者今年3刚来上海就遇到封城,当时租的地方条件很差,又缺乏食物,每天吃得很少,焦虑紧张,过去从来没有胃病,从此就胃不舒服了。有时纳呆,有时有灼热感,失眠,早醒,乏力。解封后曾在外院诊治,乏力、睡眠好转,但出现头皮经常痒,一痒就很快出现很多头皮屑,同时就会掉几十根头发,为此又服药治疗,但无效果,且服药后有时还会出现一些新的不适,所以就停药了。目前头发油,经常胃中灼热,吃山药、知柏地黄丸、朱砂安神丸都会引起胃中灼热,同时手心也容易热,有时鼻子里冒热气。因为身体不好而心烦,容易皱眉头,易流口水,记忆力差,大便之前溏薄,最近干,但不是天天干,小便黄。手掌静脉明显,舌前半有点刺,脉弦。

处方:党参4g,黄芪4g,炒白术4g,甘草3g,茯苓4g,升麻3g,柴胡3g,当归3g,炒苍术4g,羌活2g,石膏(先煎)4g,黄连2g,黄芩2g,黄柏2g,陈皮3g7剂。
2022105日二诊:服药第1天腹泻2次,之后感觉头发很好,没怎么痒和掉发,手心热不明显了,但鼻子还冒热气。最近又出现恶心、腰酸、早醒、口苦,所以药尚未吃完,提前来就诊。手掌静脉好转,舌前半有点刺,脉弦。
初诊方尚余4剂,今天再开4剂药,加到初诊方中。处方:党参2g,黄芪2g,炒白术1g,甘草1g,茯苓1g,当归1g,炒酸枣仁6g,龙胆1g,盐杜仲4g,续断4g4剂。
2022109日三诊:服药后恶心、鼻子冒热气消失,腰酸大减,睡眠、口苦基本好了,头发感觉很好,只有一次有点痒,掉了一些,不像以前是经常性头皮痒并掉发。本来吃点啥就很容易胃里灼热,现在不会了,但吃药后有点热。舌前半有点刺,脉弦,手掌静脉好转。
处方:党参6g,黄芪6g,炒白术6g,甘草4g,茯苓5g,升麻3g,柴胡3g,当归4g,炒苍术4g,羌活2g,石膏(先煎)4g,黄连2g,黄芩3g,黄柏2g,陈皮3g,炒酸枣仁8g,龙胆1g,盐杜仲4g,续断4g,桑寄生4g,清半夏2g7剂。

20221016日四诊:最近一周,前三天几乎没什么不适了,唯晚上睡眠不佳。最近4天有点腰酸,夜尿3次,白天也尿频。舌前半之点刺减少,脉弦。
处方:党参6g,黄芪6g,炒白术6g,甘草4g,茯苓4g,升麻3g,柴胡3g,当归4g,炒苍术4g,羌活1g,石膏(先煎)2g,黄连1g,黄芩2g,黄柏1g,陈皮2g,炒酸枣仁8g,蔓荆子3g,葛根3g,荷叶3g,菟丝子3g,酒女贞子3g,墨旱莲3g,覆盆子3g4剂。
20221022日患者跟前台反馈说服药效果不错,又配了7剂。

按语:
患者三月初来沪,先凑合租在一个条件比较差的地方,想等找到工作后再换一个离公司近点、条件好的住处。不料很快遇到了封控,且不知何时是头。当时缺乏食物,常常一天只吃一顿,心情沮丧、焦虑,从此患上胃病。解封后经治疗虽有些好转,但服药同时也会有一些新的不适,特别是还有两个突出问题没有解决,故来求治。一是头皮痒、有很多头皮屑、掉发,二是胃中灼热。患者的这番诉说,让我想起了将近800年前的壬辰之变(1232年)和李东垣的《内外伤辨惑论》与《脾胃论》。这里摘录一段《内外伤辨惑论》里的文字:
向者壬辰改元,京师戒严,迨三月下旬,受敌者凡半月,解围之后,都人之不受病者,万无一二,既病而死者,继踵而不绝。都门十有二所,每日各门所送,多者二千,少者不下一千,似此者几三月,此百万人岂俱感风寒外伤者耶?大抵人在围城中,饮食不节,及劳役所伤,不待言而知。由其朝饥暮饱,起居不时,寒温失所,动经三两月,胃气亏之久矣,一旦饱食太过,感而伤人,而又调治失宜,其死也无疑矣。非惟大梁为然,远在贞祐、兴定间,如东平,如太原,如凤翔,解围之后,病伤而死,无不然者。余在大梁,凡所亲见,有表发者,有以巴豆推之者,有以承气汤下之者,俄而变结胸、发黄,又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之,无不死者。盖初非伤寒,以调治差误,变而似真伤寒之证,皆药之罪也。往者不可追,来者犹可及,辄以平生已试之效,著《内外伤辨惑论》一篇,推明前哲之余论,历举近世之变故,庶几同志者,审其或中,触类而长之,免后人之横夭耳!

东垣所见与所论是医学史的一个问题,即壬辰之变,近百万人患病乃至死亡,他们到底得了什么病,是东垣所谓的“内伤”吗?现代一些研究者并不同意东垣的看法,他们认为当时人们罹患的是鼠疫。从历史研究的角度看,当然要较真,但从临床的角度看,我们可以放过这一问题,而仅仅只讨论东垣所论的运用,也就是内伤饮食劳役理论暨阴火理论的拓展用法。
我们都知道,在《内外伤辨惑论》与《脾胃论》两书里东垣提出了阴火理论,然而他说得不成系统,分散在不同章节里,甚至可以说是有点语焉不详,所以究竟什么是阴火,后世议论纷纭,而没有形成一个共识。拙著《半日临证半日读书》里有一篇文章对阴火理论及补中益气汤的立方思路做了疏理与分析,读者可以参看,这里不赘。
现在回到我眼前的这位患者,他因为封城导致的疾患,与东垣所论很像。两者的直接病因很像,具体表现尽管不一样,但头皮痒、有很多头皮屑、掉发与胃中灼热,均可以用“阴火”来解释。胃中灼热自不待言,头皮痒、有很多头皮屑、掉发,又见舌前半点刺,是心火旺而伤荣血,发为血之余,故见这样的临床表现,而东垣说阴火就是心火。所以,脾虚阴火的病机是一样的。
我更想指出的是,这位鲜活的病例,还向我们展示了东垣没有论及的一面。请看他,就诊时眉头紧锁,手伸出来就看到静脉显露,脉之则弦,这是肝郁血瘀之象,这与他的种种见症难道没有关系吗?我想不会。再看壬辰之变,老百姓面对的岂止饮食劳役,围城时怎么可能没有对死的恐惧?而这竟然被东垣忽视了!阴火理论涉及脾胃、肾、心肺,东垣却未谈及肝,现在想想真是有点不应该。

然而幸运的是,尽管东垣在认识层面没有考虑到肝郁这一病因,但在治疗层面,却凑巧起到疏肝的实效。这是因为,针对脾虚阴火的治疗,主要有补脾胃、升阳气、泻阴火三法(此外还有补肺气、滋荣血等次要治法),而这三法里升阳气一法,事实上蕴含着舒畅肝气的作用。这是因为中医的治法与方药,本身就往往具备多方面的效用。比如补气法这一治法及黄芪一药,一法一药而兼有固表、生血、升阳等效。至于升阳气之法及柴胡、升麻,乃至诸风药,则本身就兼具调畅肝气的作用。
由此,我们可明了东垣阴火理论不足之处,但在实际中却不妨照用补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤之类方剂而不误。本案即采用后一方,而获得佳效。患者服药后很快即见效,但审查患者脉症之进退,他腹泻2次后,头发方面感觉很有效,且手心热不明显了,但出现恶心、腰酸、早醒、口苦,属于泻阴火而有余,胃气上逆且肾气亦有不足,所以在原方基础上加重补益脾胃的药物,并加补肾养心降胃之品,病情进一步改善。此后随证加减而病退。
从这一案的治疗过程看,我们还可以发现尽管东垣阴火理论里对肾这一发病环节也有论述,但在实际的运用方面却是不够的。本案则根据患者的实际情况补肾治疗,对患者的整体康复是有益的。此前我也有类似的体会,因此肾的因素也是值得探讨的,这应该有助于阴火理论的完善。

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内容简介

国医大师朱良春教授曾说:“邢斌同志喜读书,善读书,勤临床,是青年中医之佼佼者。”2012年、2020年,邢斌先生先后撰写《半日临证半日读书》《半日临证半日读书二集》,这是他临证、读书、思考有得之作,出版后颇多好评。“半日临证半日读书”八字,一时间成为很多中医人的理想。

两书出版后,邢斌先生一如既往地读书临证,又撰写了不少医论、医话、医案。纵论古今,解析医理,或阐释辨证眼目,或畅述临证思维,或介绍方药心法,运思精深,时有新见。现结集为《半日临证半日读书三集》,这是一部体现“有思想的临床、有思想的学术”之精神,医文并茂之佳作。

作者简介

邢斌,全职的中医爱好者(中医的临床实践者、研究者与教育工作者)和执著的理想主义者。

爱自由,喜思想,常说读古书当求原意、求真意,要与古人心灵沟通:做临床要见微知著、切中肯綮,有如福尔摩斯探案,故颇好此两项心智游戏。临证方面:勤求古训,博采众方;不拘一格,自出机杼。并自创针灸新法,临证常获立竿见影之效。著述方面:已出版《危症难病倚附子》、《祝味菊医学五书评按》、《方剂学新思维》、《半日临证半日读书》(初集和二集)、《伤寒论求真(上)》。主编《危症难病倚附子》《祝味菊医学五书评按》《现代名医圆机活法与达方效药丛书·哮喘卷》与《中医思想者》文丛(共两辑)。教学方面:着意培养学生独立思考、自由思想的精神。曾在上海中医药大学教授中医各家学说、方剂学新思维等课程,在上海应象中医学堂教授古典汤液学,2016年成立邢斌针药结合工作室。


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