便秘是消化科的常见病、多发病，患者以老年人、产妇及肥人多见。中医谓之大便难、便闭、阳结等。胡珂教授临证多年，提出便秘不外寒、热、虚、实，但是重点在于升降失司，病位虽在大肠，但与肝之条达舒畅，脾胃之升清降浊密切相关，治疗便秘时不可一味追求下利，图一时之快，而留殁世之殇。诚所谓冰冻三尺，非一日之寒，须缓图之。
胡珂教授指出除了药物治疗外，还必须注意饮食调护，不可偏颇，同时加强运动，比如慢跑、揉腹等，注意多喝水，少喝茶，切记不能服用通便茶、润肠茶之类的保健品，此类保健品往往含有较多蒽醌类泻药，会导致泻剂依赖性肠炎而加重病情。现将胡珂教授治疗经验总结如下：
便秘基本病变在于大肠传导失常，因此治疗便秘多以“通”字立法。临床上常见医者滥用大黄、番泻叶、芦荟等药物通便。胡珂教授常说，泻下通便，法虽简便，又能图得一时之快，日久反可加重便秘，当慎用之。盖苦寒泻下之品最能伤人正气。攻邪之药，有邪者邪气当药，无邪者正气当药。证之临床，病多慢性便秘，属肠腑热结，需硝黄辈者较少，多为气滞、气血阴阳亏虚证。泻下剂性寒，伤阳败中，凝滞气机；味苦化燥，伤阴耗血。正气受损，则便秘益甚。中医治疗便秘，并非单纯的通，也非是单纯的下。早在《黄帝内经》中就提出六腑以通为用，这里的通，应包括两个方面：一是指治则治法，二指脏腑功能状态。因此临床上中医治疗便秘，应该是依据中医四诊收集的病情资料，进行辨证论治，判断机体阴阳气血的盛衰，立足整体平衡，纠正阴阳气血的偏盛或偏衰，达到阴平阳秘状态，从而治疗便秘，达到六腑以通为用的目的，临证之时，切忌头痛医头，脚痛医脚，切记虚虚实实之戒。
脾升清、胃降浊是对消化系统功能的高度概括，临床上，饮食不节，肥甘厚味，烟酒炙煿，酿生湿热，脾胃升清降浊失常，形成便秘者亦不少，该类型患者运用单纯清热泻下之法，部分患者不效，病情易反复缠绵难愈。针对上述类型便秘，胡师多以升清降浊法论治。虽便秘基本病变属大肠传导失常，治疗上以通下为常法。但脾胃湿热蕴积，升降失常，肠腑气机壅滞，则腑失通利。胡珂教授治以升清降浊法，自拟方：苍术30~40g，白术30g，厚朴10g，枳壳10g，荷叶6g，苦杏仁10g。他认为运用大剂量苍术，既能和胃降浊，又能运脾敛精。胡珂教授在临床引用魏龙骧先生的经验，重用生白术20~30g，治疗气虚不运型便秘，屡试不爽。
胡珂教授强调脾胃升降失常所致的慢性便秘主要有以下两种情况。一者，以脾虚不升为主，导致胃气不降，浊气内滞，大便多不干结，排便费力，虚坐努责，大便数日一行，无明显便意感，以气虚症状为主，方用补中益气汤升清为主，选加枳壳、路路通、槟榔、炒莱菔子等降气。炒莱菔子本身具有消食化痰之功，尤其对于小儿大便数日不行，又兼伤食之象，更是首选之品，祛邪而不伤正。二者，以胃气不降为主，兼有脾虚轻度病机，常呈现大便较干，可兼脘腹胀满、嗳气等，舌体偏胖，常有齿印，苔黄白，脉多偏软，弦细、弦软、弦滑软等，一定不是有力的实证脉，可兼乏力、神疲、不耐劳等气虚症状。以半夏泻心汤化裁，黄芩10g，黄连6~10g苦寒降胃为主，干姜3g温升脾阳为辅。若便秘重，且多日未排便，脘腹胀痛明显时，可视其程度短时用制大黄或生大黄3~6g降下通便，但中病即止，不可久用，以免苦降太过，妨碍脾升。
肝主疏泄，对大肠传送糟粕的运动有着重要的影响，肝的功能失调是引起便秘的重要原因。
胡珂教授治疗便秘中因阳气郁结，气滞不畅，大肠传导迟滞者从疏肝理气论治，首选四逆散化裁，疗效明显。
胡珂教授临床运用四逆散强调原方中芍药与甘草用量比例为1∶1，在治疗便秘时生白芍用量可调整为30g，生甘草10g，效仿芍药甘草汤配伍比例3∶1，如此取其酸甘化阴、滋养阴血之功。《本草疏证》曰：“芍药能入脾开结……合甘草以破肠胃之结。”临床试验证明，白芍主要成分是白芍总苷，且白芍总苷具有较好的通便作用。或加苦杏仁、桔梗开提肺气，取其肺与大肠相表里之意，如此肝脾条达，肺气畅利，行气通便。若大便秘结甚者，常选四逆散合小承气汤治疗，以行气为主，而大黄量小（3~5g），白芍量大，疗效显著。
三焦，作为六腑之一，有主持诸气，总司全身气机和气化的功能。
《太平圣惠方》曰：“夫大便不通者，是三焦五脏不和，冷热不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通也。”由此可见，三焦不和，气机壅塞，升降失调，阴阳失和可致便秘。
《伤寒论》第230条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”此胃气实含广义的胃，也即包括肠腑之气。可见三焦气机不利，影响上焦肺通调水道、输布津液之职，导致肺气壅塞，不能下降大肠；而三焦气道不畅，水道不利，津液不行，肠腑亦失濡润，噫逆泛满，肠腑气壅，便秘难行。此条文乃是从三焦辨治便秘的经典诠释。虽然条文以阳明病冠首，不大便是阳明之症，而胁下硬满、呕是少阳之证未罢之象，综合而言，此条文病机是少阳阳明并病或少阳阳明合病，那为何不选用大柴胡汤？大柴胡汤证不大便，伴见心下急、郁郁微烦、呕不止，而舌苔应黄（阳明热象所致）。可见上述二者鉴别关键在于舌苔，“舌上白苔者”说明邪仍在少阳，尚未入阳明，不大便并非是阳明燥热所致，而是肝胆之气郁结，上焦不通所致，因此不可使用通泄阳明，即不可选用大柴胡汤。三焦为气、水（津液）运行通道，三焦不畅，气郁不能行津则便秘，小柴胡汤调畅三焦，行气则津运，津液得下，胃气因和，肠腑得濡，大便自通。
胡珂教授使用小柴胡汤治疗便秘的辨证眼目如下：辨证寒热之象不显著，或微有肝胆郁热，主证为肝胆气郁，枢机不利，临床症状除了便秘外，可伴见口苦、胸胁满闷、少腹胀痛、嗳气、肠鸣、矢气，情志烦躁易怒或郁郁寡欢，饮食减少，舌质淡红，苔薄白或苔微腻，舌体可略胖大，脉弦等。以女性、喜静少动、气机不利者多见。若气滞明显，常用小柴胡汤合四逆散加减。胡珂教授在临床中还将小柴胡汤用于治疗外感导致大便秘结不通的患者，此证型的病机属于表邪外袭，气机受阻，三焦不畅，脏腑不和，胃气不降，传导不利，简而言之为表不和则里不安，则给予小柴胡汤加减扶正达邪，疏利气机，畅达三焦，加疏散外邪，和降胃气。总之，小柴胡汤在治疗内科杂病时，当横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，才能真正做到全面整体地认识本方的病机，将其灵活运用到杂病治疗中。
阳气具有兴奋、推动、温煦及发散功能，临床上不少患者素体阳虚，或过食生冷，或年老体弱，真阳不足，或久服苦寒药物等，均可致脾肾阳气耗损，肠道失去温煦，以致阴寒内结，阳气不通，津液不行，肠道艰于传送，终致便秘。
便秘当分虚实论治，阳虚便秘当以温阳之法。阴寒凝结证含虚实两端，实者为阴寒内盛，虚者为阳虚生寒。但不论实寒或虚寒，均有寒凝的病机，即寒与肠腑糟粕相结，成为有形之邪，所谓以阴结冷凝，或谓冷秘。阳虚阴盛，阴寒与糟粕凝结，除便秘外，当有形之邪（冷凝寒结）以腹满、腹痛、不喜按压，甚至拒按为辨证要点，属虚中夹实，据寒结与阳虚的主次，选大黄附子汤或温脾汤。
阳虚便秘证也有因阳虚不能温煦肠腑，致肠腑无力传导，糟粕不能排出。此证见便秘，数日一行，腹无所苦，不感胀满疼痛及压痛，甚至十几日不大便亦无腹满胀痛，大便或干或不干，同时伴见一派肾阳亏虚之脉证，临床可伴见精神困倦，腹中冷痛，手足不温，小便清长。胡珂教授选用四逆加人参（红参）汤加减。制附子剂量常用15~30g，根据用量先煎30~60分钟甚至更久，以尝至不麻口为度，并伍以炙甘草20~30g，以制附子之毒。临床中可以酌情加入温肾阳药物，如锁阳、肉苁蓉。
阳不化津之便秘者，临床上并非少数，却常常易被忽略。该类患者往往存在多服、久服寒凉泻下药物的病史，临床可见便秘伴眩晕、身重、肢体浮肿、小便不利、口干不欲饮等症。患者虽有水湿留滞体表之征象，肠道却现燥涩之象，此系肾的气化不及，以致水津不能四布，五经不能并行所致。肾为水脏，主司二便。肾阳亏虚，气化不利，气不化津而致便秘者，因水液不能化生阴津以润肠腑，可致水液内停泛溢肌肤，前不利则小便短少而不利，后不利则大便干秘而不利。阳虚水湿不化，故可伴见湿象，苔白腻或舌面润，胡珂教授则选用五苓散或真武汤加减。
胡珂教授选用以上两张处方治疗便秘，取其化气行水之功，阳气得振，水气得化，津液得生，肠腑得濡，不治秘而便自通，真正做到治病求本。临床中五苓散不仅可用于治疗气化失常所致的泄泻，而且可以用于治疗津不化水的便秘。阳不化津之便秘与冷秘虽均为阳虚所致，但病机并非完全相同，因此，治疗有所差别。前者为津液不化，肠失濡润，当温阳通阳化津，不需通下；后者或为阴寒与大肠糟粕相结，腑气不通，当温阳通便，即温阳与通下并行，标本兼治，或为阳虚肠腑失煦，传导失司，不伴水津失于运化之机，当以温补肾阳为主，可兼加温润之品。
大肠为传导之官，主传送糟粕，排泄大便，与之相关的脏腑主要包括肺、脾、肝、肾、胃、三焦等。临床实践中，胡珂教授在传统辨证论治基础上，强调整体观念，辨病与辨证相结合，重视调节气机升降，兼顾脾胃肝胆功能，临证不拘古法，灵活加减，屡获奇效。
涂某，女，49岁，职员。2005年4月16日初诊。主诉：便秘多年。初诊：
患者数年前即有便秘，具体时间难以明确。大便4~5日一行，干结难解，无明显便意，腹无胀痛，眼睑及双下肢水肿，腰痛，小便短少，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉细。中医诊断：便秘，证属肾阳亏虚，水气不化。治法：温阳利水，化气生津。方药：拟真武汤加味。处方：制附片8g（先煎），白芍15g，白术10g，生姜3片，茯苓15g，防己15g，黄芪15g。7剂。
2005年4月22日复诊：服药后大便通畅，每日一行，水肿减轻，腰痛消失，尿量增加。处方：上方去防己，加猪苓15g，泽泻20g，连服15剂。大便通畅，水肿消除。停药后大便一直正常。有时水肿复发，但较轻，用上方仍效。
按：肠道的蠕动依赖阳气的推动作用。脾肾阳虚，阳虚生内寒，阳不化气行水，故有便秘、水肿同现。予真武汤加黄芪、防己，再合五苓散之意施之，便秘、水肿皆除。
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内容简介
本书是对胡珂教授数十年临证经验的总结和升华。的全书共分为三章。第一章“学术思想”从5个方面介绍了胡珂教授对于脾胃病辩证与辨病的理解和应用；第二章“临床经验”介绍了胡珂教授对12种消化系统疾病和6种杂病的临证体会和诊疗感悟，并附有代表性医案；第三章“经方发挥”介绍了胡珂教授对于桂枝剂、麻黄剂、柴胡剂、泻心汤、四逆散、乌梅丸及附子剂的临床加减应用，同样附有医案加以佐证。
医家简介
胡珂，1956年10月生，江西新建县人，主任中医师，研究生导师。第一批全国优秀中医临床人才，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江西省名中医。从事中医内科临床工作近40年。崇尚经典，师承名家，善用经方。擅长治疗口腔、咽喉、食管、胃肠、胰腺疾病，如口腔溃疡、咽喉炎、胃食管反流病、慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡、便秘、炎症性肠病、肠易激综合症、腹泻等；亚健康、内伤杂病的中医调理。为国家级课题《浅表性胃炎中医优化方案及其疗效评价模式研究》分中心负责人，主持江西省卫生厅胃肠病科研课题研究多项。发表国家级、省级学术论文50余篇。
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