李文瑞（1927-），男，汉族，黑龙江人，中共党员，北京医院主任医师、教授、硕士研究生导师。1950年1月毕业于中国医科大学，1964年8月毕业于北京中医学院。现已离休。从医60余载，为全国名中医、全国首批名老中医药专家，1992年起享受国务院政府特殊津贴。建立李文瑞全国名老中医药专家传承工作室。2022年被授予“国医大师”荣誉称号。今天我们跟随李文瑞教授学习男子不育证治。
男子不育，系指男子在生育年龄，婚后连续同居3年（女方生殖功能正常且并未采取任何避孕措施）而未能生育者。中医学称为“无子”“绝子”。
男性不育的原因，有先天禀赋不足和后天病理之分。前者多由生理缺陷而至，如生殖系统发育畸形（两性畸形，成人双侧隐睾）等，称为绝对不育；后者大多为病理因素所致功能障碍，称为相对不育，占不育中的绝大多数。中医治疗主要针对后者。
如上所述，男性不育，有绝对不育和相对不育两大类。中医治疗主要针对后者，现仅就相对不育的病因病机探讨如下。
（1）肾系虚衰：肾为先天之本，对于生殖功能有着极其重要的作用。若禀赋不足，肾气虚弱，命门火衰，会导致精液量少稀薄，精子数减少，甚至无精子，精子活动率降低，甚至全为死精子；若房事不节，久病伤阴，精血耗散，导致精液黏稠不液化等。
（2）肝郁气滞：肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，体阴用阳主筋，其经脉络于阴器。肝之功能正常与否亦直接影响着生殖功能的正常活动。若情志不舒，郁怒伤肝，疏泄失司，或气郁化火，则可致精液黏稠不液化，或见异常精子率增高，精子数减少等。
（3）湿热下注：湿为阴邪，易于黏滞，热为阳邪，易伤阴液。湿热互结，流注下焦，亦可致生殖功能障碍。若素日过食肥甘滋腻、辛辣炙煿之品，脾胃受损，运化失司，痰湿内生，郁久化热，湿热蕴积下焦；或冒雨涉水，感伤暑湿，湿热内蕴，流注下焦，而致精液不液化，异常精子率增高，死精子症等。
（4）气血两虚：气为血帅，血为气之母，人体的正常生理功能全依赖气血之运行。若因思虑过度，劳伤心脾，致心气不足，心血暗耗，或脾气不足，生化无源，遂成气血不足。或久病之后，气血两伤，均可导致精子数减少，甚则无精子，或精液黏稠不液化等。
临证治疗男子不育，宜审虚实，分阴阳。也就是说，宜恪守辨证论治之原则，协调阴阳，做到法中有法，灵活变通，以“阴中求阳，阳中求阴”为法。对于部分无症状患者，应望其形体，察其舌脉，结合精液化验结果，综合分析，进行辨治。
婚后不育，腰膝酸软，精神疲惫，性欲减退，少腹拘急，阴头寒冷，睾丸疼痛，小便清长。
精液常规：精子数减少，甚至无精子，精子活动力弱，甚则均为死精子等。舌质淡，苔薄白，脉沉细或细。
证候分析：禀赋不足，肾气虚衰，或恣情纵欲，耗伤太过，损伤真阳，或久病阴损及阳，皆致肾阳虚损，命门火衰。“腰为肾之府”，肾阳虚衰，则腰膝酸软，精神疲惫，性欲减退，阳虚则不能温煦下焦，少腹拘急，阴头寒冷，睾丸疼痛。肾司二便，肾气虚衰，开阖失约，则小便清长。精液常规检查则大多表现为精子数减少，甚至无精子，精子活动率弱，甚则均为死精子等。舌质淡，苔薄白，脉沉细或细，均系肾阳虚衰之象。
治则方药：治以温补肾阳，祛寒散邪。方拟天雄散加减。制附子10~30g（先煎），桂枝10g，白术10~15g，熟地黄15~30g，白芍10~15g，生龙骨15~30g（先煎），生牡蛎15~30g（先煎），女贞子10~15g，生姜3片，大枣10g，炙甘草6g。日1剂，水煎服。
方解：制附子、桂枝温肾壮阳，祛寒散邪；熟地黄、女贞子、白芍补肝肾，滋阴养血，意在阴中求阳；龙骨、牡蛎固肾涩精；白术、大枣、甘草健脾和中；生姜散寒。诸药配伍，共奏温补肾阳、祛寒散邪之功。
婚后不育，头晕耳鸣，腰痛腿酸，手足心热。精液常规见精液黏稠不化，精子数减少，异常精子率高等。舌质红，少苔，脉细数或弦细。
证候分析：或因耗伤过度，恣情纵欲，房事不节，或久病伤阴，致真阴愈竭，孤阳妄动，阴虚则无以制阳，偏火偏亢，则头晕耳鸣，腰痛腿酸，手足心热。阴虚火旺，精液常规检查则多表现为精液黏稠不化，精子数减少，异常精子率增高等。舌质红，少苔，脉细数或弦细，均为阴虚火旺之象。
治则方药：治以滋补肾阴，清泄相火。方拟大补阴丸加味。炙龟甲15～30g，生熟地黄各15～30g，知母10g，黄柏10g，川萆薢15～30g，女贞子15～30g，菟丝子10g。日1剂，水煎服。
方解：炙龟甲、熟地黄、生地黄、女贞子滋肾填精；知母、黄柏清泄相火；川萆薢分清化浊，以助液化；菟丝子温补肾阳，既可防滋阴之品过腻之弊，又可阳中求阴。诸药相配伍，滋补而不留邪，降泄而不伤正，共奏滋补肾阴、清泄相火之功。
婚后不育，或有轻微的腰酸腿软，乏力，或无明显的不适。精液常规则见精液不液化，或见精子活动率减低，精子数减少。舌质淡红，苔白腻，脉细滑而迟弱。
证候分析：或由先天不足，或后天受损，复加饮酒、嗜食肥甘、冒雨涉水等，致肾阳不足，则腰酸腿软乏力；湿浊下注，阻遏阳气，气化失司，则见精液不液化、精子活动率减低、精子数减少等。舌淡红，苔白腻，脉细滑而尺弱，皆为肾阳不足，湿浊下注之象。
治则方药：治以温肾利湿，分清化浊。方拟《丹溪心法》萆薢分清饮加味。川萆薢30～60g，台乌药10g，益智仁10g，石菖蒲10g，白术10g，茯苓10～30g，路路通10g，熟地黄15～30g，肉桂6g。日1剂，水煎服。
方解：川萆薢利湿，分清化浊；肉桂、乌药、益智仁温肾化气；石菖蒲、路路通通窍化浊；茯苓、白术健脾渗湿；熟地黄补阴，以助液化。诸药相伍，共奏温肾利湿、分清化浊之功。
婚后不育，头晕身重，腰部酸困，小便色深，甚则尿道灼热疼痛，或无明显自觉症状。精液常规则见精液不液化，或见精子活动力减低、异常精子率增高等。舌淡红或边尖微红，苔黄腻，脉弦滑。
证候分析：或由醇酒厚味，饮食不节，或感受暑湿，使湿热互结，流注下焦，则腰部酸困不适，小便色深，甚则尿道灼热疼痛，精液黏稠不化，或见精子活动率减低、异常精子率增高。舌边尖微红、苔黄腻、脉弦滑皆为湿热之象。
治则方药：治以清热利湿，分清化浊。方拟程氏《医学心悟》萆薢分清饮加减。川萆薢30～60g，黄柏10g，莲子心6g，石菖蒲10g，熟地黄15～30g，路路通10g，丹参15g，茯苓15g，车前子15～30g（包）。日1剂，水煎服。
方解：川萆薢清热利湿，分清化浊；黄柏清热燥湿；莲子心、石菖蒲、路路通清热化湿，通窍活络；丹参、熟地黄养血填精，活血化瘀；伍熟地黄、茯苓、车前子育阴利湿清热，以助液化。诸药配伍，共奏清热利湿、分清化浊之功。
婚后不育，身乏倦怠，头晕目眩，性欲减退。精液常规见精子数减少，活动率减低，或全为死精子。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
证候分析：或由先天不足，后天受损，或久病体虚，致气血两虚，则身乏倦怠，头晕目眩，性欲减退；精液检查大多表现为精子数减少，精子活动率减低，或全为死精。舌质淡、苔白薄、脉细无力为气血两虚之象。
治则方药：治以补气养血，益髓填精。方拟十全大补汤加减。黄芪30g，党参10g，茯苓10g，白术10g，熟地黄15g，当归10g，白芍10g，川芎10g，枸杞子10g，菟丝子10g，肉桂3～5g，炙甘草3g。日1剂，水煎服。
方解：黄芪补气升阳，党参补中益气；茯苓、白术健脾渗湿；熟地黄、枸杞子、菟丝子补肝肾，益精血；当归、白芍补血生精；肉桂壮火助阳；炙甘草益气和中。诸药配伍，共奏补气养血、益髓填精之功。
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