一例马尔尼菲篮状菌引起糜烂性多形性红斑感染

作者 | 雷健,黄冬梅

单位 | 重庆市城口县人民医院

马尔尼菲篮状菌病（Talaromycosis, TSM）是由马尔尼菲篮状菌(Talaromyces marneffei，TM）引起的一种侵袭性深部真菌病，主要侵犯单核-巨噬细胞系统，流行于东南亚一带。

马尔尼菲篮状菌是青霉中唯一的温度依赖性双相菌，属于条件致病菌，因此多见于免疫缺陷或免疫功能抑制者。

HIV阳性宿主易感，近年发现HIV阴性宿主同样易感，且其播散性感染、复发率及致死率均明显高于HIV阳性宿主，常侵犯全身多个系统，如肺、皮肤、淋巴结、消化道、血液系统等，导致相应器官功能损害^[1]。

艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病多为播散型，典型临床症状包括发热，皮疹，体重减轻和肝、脾、淋巴结肿大等^[2]。病原学培养阳性为诊断的金标准[3]。镜下形态呈典型的青霉菌样（帚状分生孢子梗）。

本文报道1例马尔尼菲篮状菌引起糜烂性多形性红斑感染的病例。

一、病史

患者男，31岁，主诉：面部红斑脱屑10天，蔓延至全身5天。

现病史：10天前患者无明显诱因出现左侧脸颊红斑，伴脱屑，口腔疼痛，溃疡情况不详，无水泡，无皮肤溃烂，无畏寒，发热，无疼痛，瘙痒等症状；

于其镇医院口服药物治疗2天（具体不详），后患者红斑蔓延至上肢，腹部，腰背部，下肢，部分融合成片，部分红斑中心可见皮肤自行破溃结痂，无疼痛及瘙痒，伴咽喉疼痛，口腔多发溃疡形成，未诊治；

现患者仍诉红斑无明显消退，且口腔溃疡处疼痛明显，遂就诊我院门诊，门诊以“糜烂性多形性红斑”收治我科。

10天前患者无明显诱因出现全身乏力，肌肉酸痛，行走后乏力明显，无发热，咳嗽咳痰，无夜间盗汗，未诊治；患者本次发病以来食欲减退，神志清醒，精神欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，近半月体重减少10+Kg。

既往史：无。

二、入院查体：T：37.6℃ P：60次/分 R：19次/分 BP：89/66mmHg  W：50Kg H：170cm。外生殖器：外生殖器破溃、糜烂。

三、实验室检查：

急诊生化（肝功+肾功+电解质）：总蛋白60g/L↓,白蛋白26g/L↓，直接胆红素6.3umol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）：145U/L↑，ALP:163U/L↑,r-GT:143U/L↑,LDH:422U/L↑,胆碱酯酶3920U/L↓，钙：1.86U/L↓，钠：132mmol/L↓，氯96mmol/L↓；PCT:0.61ng/ml；

血常规（血细胞分析五分类）：WBC 5.94*10^9/L,Hb 103.0g/L↓,红细胞比容32.70%↓，平均红细胞体积75.7fl↓，平均红细胞血红蛋白量23.8pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度315g/ L ↓，血小板194*10^9/L，中性粒细胞百分比90.2%↑，淋巴细胞百分比3.9%↓，淋巴细胞绝对值0.23*10^9/L↓,红细胞沉降率测定（ESR )：67mm/h,2024-11-26人免疫缺陷病毒抗体或P24抗原（ELISA）：阳性,血糖、乙肝两对半未见异常。

四、微生物检查：

1、真菌培养

2024年11月26日送检口腔分泌物到微生物室，接种在沙保弱平板25℃和35℃温箱培养4-5天，25℃平板上菌落呈菌丝相；

开始为白色绒毛状，最终变为绿色颗粒状，能产生水溶性红色色素，使培养基背面变成红色或粉红色(见图1、图2），乳酸酚棉兰染色镜下形态呈典型帚状分生孢子梗（见图3）；35℃平板上菌落呈粗糙、奶油色的酵母样菌落，产生玫瑰红色素（见图4）。

图1  SDA培养基 25℃培养3天:平板上菌落呈菌丝相，开始为白色绒毛状，最终变为绿色颗粒状，能产生水溶性红色色素，使培养基背面变成红色或粉红色

图2 SDA培养基25℃培养4天    培养5天  都为：菌丝相

图3  乳酸酚棉兰染色:镜检可见大小不一、分支、分隔的菌丝，其特点为分生孢子梗前端有扫帚样分支，称帚状支。

图4  SDA培养基35℃培养4天   培养5天 都为：酵母相

具有致病性；菌落呈脑回状排列，表面光滑

2、血培养

11月27日送检血培养需氧瓶报阳，曲线图（见图5），血培养报阳直接革兰染色:找到有隔菌丝(见图6）;立即转血平板,巧克力平板（见图7、8）。

质谱仪鉴定结果：马尔尼菲篮状菌。

图5 血培养需氧瓶56.85h报阳的曲线图  

图6  血培养直接涂片革兰染色（×1000）：找到真菌（有隔菌丝）

图7  血平板培养35℃培养48h菌落形态

图8  巧克力平板 35℃培养48h菌落形态

该31岁男性患者，初期表现为面部红斑脱屑，随后迅速扩散至全身，并伴有口腔溃疡及外生殖器破溃糜烂等典型症状，初步诊断为糜烂性多形性红斑。

在病程中，患者出现发热、全身乏力、肌肉酸痛、食欲减退及体重显著下降等症状。实验室检查显示肝功能异常、电解质紊乱、贫血及炎症指标升高；

同时患者确诊患有艾滋病，其免疫系统严重受损，导致感染迅速扩散，微生物实验室人员从患者口腔分泌物及血培养中均检出马尔尼菲篮状菌，根据患者的临床症状及真菌培养结果诊断为马尔尼菲篮状菌引起糜烂性多形性红斑感染。

尽管真菌培养是诊断马尔尼菲篮状菌感染的“金标准”，但由于培养时间较长，且患者在初次就诊医院的住院时间较短，可能因病情紧急或医院资源限制而转至公共卫生医院进行进一步治疗。然而，转院后的治疗情况无法跟踪，因此无法准确了解患者的后续治疗进展及康复情况。

马尔尼菲篮状菌感染的治疗通常涉及使用抗真菌药物，由于治疗情况无法跟踪，无法评估这些药物对患者病情的具体疗效，根据热病（桑福德 抗微生物治疗指南）53版本。

首选药物：两性霉素B0.5~1mg/(kg.d)×2w,接着用伊曲康唑400mg/d×10w,然后200mg/d po;HIV感染者需长期使用。

替代药物：非重症患者用伊曲康唑口服溶液200mg po tid×3d,然后200mg po bid×12w,接着200mg po qd (不能口服改为IV)(口服溶液吸收较好）。

本病例突显了艾滋病患者感染马尔尼菲篮状菌的严重性，以及及时诊断和治疗的重要性。对于此类患者，早期识别和干预对于改善预后至关重要。

同时，由于艾滋病患者的治疗往往涉及多个医疗机构和专科医生，加强跨机构合作和信息共享，以确保患者接受到连续、协调的治疗也显得尤为重要。

此外，对于转入公共卫生医院的患者，建立有效的跟踪机制，确保治疗方案的连续性和有效性，对于提高患者的生存率和生活质量同样至关重要。

未来，应进一步加强公共卫生体系的建设，提高艾滋病及机会性感染的防治水平，为患者提供更好的医疗服务。

点评专家：孙珊  副主任技师 

在处理此类病例时，需要加强与公共卫生医院的合作和信息共享，确保患者能够得到及时、有效的治疗。同时，也需要进一步完善真菌培养等诊断技术，提高诊断的准确性和及时性。

此外，对于艾滋病患者等免疫系统受损的人群，需要加强预防和教育，降低感染风险。

参考文献

[1]陈杨畅,徐晓作,龚莹莹,等. 免疫缺陷病合并播散性马尔尼菲篮状菌病1例[J]. 中国临床案例成果数据库,2022,04(01)：E06384-E06384. DOI:10.3760/cma.j.cmcr.2022.e06384

[2]陈杏春，周莹，赵丽，等. 马尔尼菲青霉菌感染临床分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2013,23(11):2768-2770.

[3]马燕玲,唐剑,黄琪,等. 晚期肺癌新发AIDS合并马尔尼菲篮状菌感染1例[J]. 中国临床案例成果数据库,2023,05(01)：E00393-E00393.DOI:10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00393