尿沉渣泡沫细胞辅助诊断黄色肉芽肿性肾盂肾炎

作者 | 余磊¹,孙伟²

单位 | 1.武汉大学附属同仁医院检验科2.武汉大学附属同仁医院泌尿外科

前言

黄色肉芽肿性肾孟肾炎(xanthogranulomatous pyelonephritis，XGP)又称泡沫细胞肉芽肿，是一种少见的肾实质及肾周组织以肉芽肿组织改变为主的慢性非特异性炎性病变^[1]。

目前病因并不明确，主要为细菌感染、尿路梗阻合并感染、脂代谢异常等因素综合作用^[2]。其发病机制是长期炎症刺激导致肾组织破坏，脂质释放，被巨噬细胞吞噬，形成脂质堆积的黄色瘤细胞，特征性病理表现是病灶内有大量的泡沫细胞，脂质或胆固醇结晶堆积。

由于临床症状缺乏特异性，诊断比较困难，且容易误诊。实验室检查中患者尿沉渣镜检易发现泡沫细胞，尿培养可以培养出大肠杆菌和奇异变形杆菌等^[3]，确诊依赖于肾脏组织病理学检查发现含脂质的泡沫细胞。

本文报道一例尿沉渣发现大量泡沫细胞提示临床医生考虑黄色肉芽肿性肾孟肾炎，最终确诊。

案例经过

病史介绍：

患者，女，52岁,因“右腰疼痛半年，加重1月”入院。患者于半年前无明显诱因出现右侧腰痛，为钝痛，弯腰时疼痛明显，有尿急，无尿频、尿痛，无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。

1月前患者自觉疼痛加剧，于外院就诊，腰部CT示：右肾积水，肾周筋膜增厚，口服“骨痛胶囊”，症状仍未缓解，3日后于我院门诊就诊，检查示：右肾回声异常（考虑肾结核），患者遂至结核专科医院就诊。

行相关检查排除结核，结核菌涂片检查、结核DNA测定、结核RNA测定、PPD试验结果均为阴性。后以“腰痛待查”入住我院泌尿外科。近一月体力无明显变化，体重下降约5公斤。既往健康状况一般，否认传染病史，过敏史，手术外伤史。

入院查体：T：36.3℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：130/92mmHg。神志清楚，查体合作，贫血面容，全身浅表淋巴结未扪及肿大。

心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。双侧呼吸运动均匀，无增强或者减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。

腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，双乳突区无压痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。右侧腰区叩痛，直腿抬高试验阳性，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

入院后检查：

1.三大常规

血常规：白细胞13.5×10¹²/L(3.5-9.5)，中性粒细胞百分比90%(40-75)；红细胞3.06×10¹²/L(3.8-5.1)，血红蛋白80g/L(115-150)，红细胞平均体积81fL(82-100)；

红细胞平均血红蛋白量26pg(27-34)，平均血红蛋白浓度325g/L(316-354)，红细胞分布宽度14.7%(10.9-15.4)；多次尿常规：白细胞≥Ca125CELLs/μL(2+)；

白细胞(镜下)(>40个/HP)，部分为吞噬细胞，一次经瑞氏染色疑似为泡沫细胞；尿蛋白质0.3g/L(+)；尿比重≥1.030；大便常规：未见异常。

疑似泡沫细胞

2.感染相关指标

中性粒细胞绝对值12.15×10¹²/L(1.8-6.3)；超敏C反应蛋白150.50mg/L(0-5)；血清淀粉样蛋白A(SAA) 180mg/L(0-10)；降钙素原(PCT) 2.35ng/mL(0-0.5)；前白蛋白470.7mg/L(180-350)；血沉：144mm/H(0-20)； 

结核杆菌抗体：阴性；尿液涂片找抗酸杆菌(抗酸染色)：未见；尿培养加菌落计数示：多种细菌生长；尿L型细菌培养示：大肠埃希菌阳性。

3.生化免疫指标

肾功能：胱抑素C 1.68mg/L(0-1.26)，尿酸471μmol/L(150-430)，总二氧化碳30.5mmol/L(20-29)；尿蛋白：尿β₂微球蛋白1.59mg/L(0-0.3)；尿微量白蛋白291.7mg/L(0-30)；

肝功能：谷草转氨酶136U/L(0-45)；肿瘤标志物：癌胚抗原0.75ng/mL(0-5)，甲胎蛋白3.1ng/ml(0-7)，糖类抗原(CA125)16.2U/mL(0-16)，糖类抗原(CA15-3)19.8U/mL(0-19)，糖类抗原(CA19-9)33.13U/mL(0-34)；

贫血生化：血清铁10μmol/L(9-27)，不饱和铁结合力31.08μmol/L(31-51)，血清总铁结合力41.1μmol/L(50-77)；

贫血三项：铁蛋白76.7ng/mL(10-291)，叶酸6.99ng/mL(3.1-20.85)，维生素B₁₂399pg/mL(189-883)；

免疫球蛋白五项：免疫球蛋白IgG 26.38g/L(8.6-17.4)，免疫球蛋白IgM 3.40g/L(0.5-2.8)，免疫球蛋白IgA 2.57g/L(1.0-4.2)，补体C3 1.09g/L(0.7-1.4)，补体C4 0.26g/L(0.10-0.4)；抗肾小球基底膜抗体测定(荧光法)阴性。

4.影像学检查

心电图示：1、窦性心律2、电轴正常3、轻度ST段下移改变。

超声心动图示：心脏结构及血流未见明显异常。

椎间盘CT示：腰椎退行性变，L3/4、4/5、L5/S1椎间盘膨出，右肾见斑点状高密度影及类圆形密度减低影；CT增强尿路成像示：1.右肾盂肾盏及输尿管扩张积液，内见钙化灶影，考虑感染性病变，肾结核待排，请结合临床及实验室检查；2.右肾周渗出。

心电图

心脏彩超

腰椎CT

尿路CT

治疗经过：

患者以“1.腰痛待查：肾结核？2.腰椎间盘膨出，3.贫血，4.高血压”收入我院泌尿外科。

血常规、尿常规示：泌尿系感染，给予头孢噻肟钠抗感染3天，尿培养及尿L型细菌培养均提示大肠埃希菌阳性，换用头孢克肟钠抗感染；腰椎间盘膨出给与腰围保护；高血压给予硝苯地平缓释片降压。

综合评估手术指征：反复腰痛，发热，抗感染治疗无效，CT增强尿路成像提示患肾无功能。一周后排除手术禁忌症，行“腹腔镜下右肾切除术+腹腔镜下右肾输尿管周粘连松解术+肠粘连松解术”，右肾组织送病检，病理回报符合黄色肉芽肿性肾盂肾炎伴肾实质萎缩。

术后行抗感染、营养支持对症、输血、伤口换药处理，一周后患者痊愈出院。

病检结果

后续治疗及随访：

出院带药：口服头孢克肟胶囊一周，后随访半年，患者无腰痛复发，每月监测肾功能和尿常规未见异常。

案例分析

1.钝性侧腰痛，如何鉴别？

患者以右侧钝性侧腰痛伴尿急，加重1月入院，腰部CT示：右肾积水，肾周筋膜增厚。

入院查椎间盘CT示：腰椎退行性变，L3/4、4/5、L5/S1椎间盘膨出，右肾见斑点状高密度影及类圆形密度减低影；复查尿路增强CT示：

⑴右肾盂肾盏及输尿管扩张积液，内见钙化灶影，考虑感染性病变；

⑵右肾周渗出，左肾囊肿。实验室检查示多种炎性指标升高，贫血，肾功能受损，肿瘤标志物略有增高。

患者肾积水需要从以下几点进行鉴别：

⑴肾结核：肾结核是结核杆菌感染肾脏引起的疾病，常见症状有尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、低热、盗汗、消瘦等，生化检查肾功能受损，CT多表现为肾脏外形可正常，增大或者萎缩；

肾实质内低密度灶，增强后病灶无强化；肾盏、肾盂管壁增厚、狭窄，可有不同程度的积水；可见结核钙化灶；侵犯肾周。

患者CT示右肾盂肾盏及输尿管扩张积液，内见钙化灶影，且腰痛伴尿急。但结核专科医院及院内查结核相关指标结果均为阴性，故可排除。

⑵肾脓肿：为严重肾盂肾炎直接扩展而至，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。致病菌常为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌，常出现明显单侧腰痛，且向健侧弯腰时疼痛加剧。

肾脓肿的CT表现为患肾增大；肾内可见低密度灶，密度可不均，形状不规则，边缘不清，增强后脓肿壁稍有强化，周围脂肪可有炎性改变。

本患者右侧腰痛，且向健侧弯腰时疼痛加剧，大肠埃希菌阳性，CT示尿路结石，右肾盂肾盏及输尿管扩张积液，且右肾周渗出。故从症状和检查结果不能排除肾脓肿。

⑶肾癌：属于慢性肿瘤疾病，多发于老年患者，主要症状为血尿、肾区疼痛（一侧或两侧腰部）、腹部肿块；

肾癌CT多表现肾内实性软组织可以向外突出，呈现分叶状，挤压肾盂、肾盏并使其变形，边缘受侵时可以呈现破坏样征象。肾癌易于囊变、出血、坏死、钙化等，出现密度不均，以坏死为多见。

本患者52岁，右侧腰痛，尿急，CT示肾盂肾盏及输尿管扩张积液，内见钙化灶影，肾周渗出；且糖类抗原（CA125）16.2U/mL(0-16)和糖类抗原（CA15-3）19.8U/mL(0-19)两种标志物均略高于正常范围，故未做病理检查前不能完全排除。

2.患者尿路感染，需进一步明确病原，查找病因

患者白细胞13.5×10¹²/L(3.5-9.5)，中性粒细胞百分比90%(40-75)，中性粒细胞绝对值12.15×10¹²/L(1.8-6.3)；超敏C反应蛋白150.50mg/L(0-5)；

血清淀粉样蛋白A(SAA) 180mg/L(0-10)；降钙素原(PCT) 2.35ng/mL(0-0.5)；前白蛋白470.7mg/L(180-350)；血沉：144mm/H(0-20)；

多项炎症指标均明显增高，多次尿液检查示：白细胞≥Ca125CELLs/μL(2+)，白细胞(镜下)（>40个/HP），部分为吞噬细胞，经瑞氏染色疑似为泡沫细胞。提示黄色肉芽肿性肾盂肾炎可能。

后尿培养加菌落计数示：多种细菌生长；尿L型细菌培养示：大肠埃希菌阳性。均符合黄色肉芽肿性肾盂肾炎诊断。

3.患者贫血，需查明病因

患者贫血貌，血常规示：红细胞3.06×10¹²/L(3.8-5.1)，血红蛋白80g/L(115-150)，红细胞平均体积81fL(82-100)，红细胞平均血红蛋白量26pg(27-34)，平均血红蛋白浓度325g/L(316-354)，红细胞分布宽度14.7%(10.9-15.4)，符合单纯小细胞性贫血。

贫血生化检查：血清铁10μmol/L(9-27)，不饱和铁结合力31.08μmol/L(31-51)，血清总铁结合力41.1μmol/L(50-77)；

贫血三项：铁蛋白76.7ng/mL(10-291)，叶酸6.99ng/mL(3.1-20.85)，维生素B₁₂399pg/mL(189-883)；均提示造血原料充足。

因此患者贫血为肾脏慢性炎症，肾功能受损，EPO分泌不足所致。

4.检验与临床沟通

临床医师与检验医师的知识结构有所偏颇，故而考虑问题的出发点不太一致，而检验结果是循证医学证据的重要方面。因此，检验与临床之间的沟通极为重要。

我发现患者住院多日，相关炎性指标有所减轻，但多次尿液检查白细胞干化学仍2+，且镜检见大量大白细胞，而翻看其住院以来的检查项目，结果并无明显针对性，于是及时进行脱落细胞学检查，发现有类似泡沫细胞。

遂与管床医生沟通，管床医生认为因泡沫细胞而考虑黄色肉芽肿性肾盂肾炎极有可能。

1.体液常规检查与脱落细胞学检查

常规体液标本包括尿液、粪便、脑脊液、痰液、支气管肺泡灌洗液、浆膜腔积液等等。

尿常规作为三大常规之一，是每一位入院患者的常规检查项目，因此有大量的标本，且我们经常可以在尿液中见到除红细胞、白细胞和上皮细胞之外的细胞，但并未重视，进而深究。

而脱落细胞学检查，以人体各种体腔积液（胸腹水、关节腔积液等）或含腔道器官（泌尿道、生殖道等）黏膜或组织表面脱落或刮取的细胞制作成涂片，并进行适当染色后作光镜观察，可以得到更丰富的细胞信息。

2.脱落细胞学检查的重要性

组织病理检查无疑是很多疾病特别是肿瘤的金标准，但是多为有创取材或术后送检，诊断效率不够高。而尿液脱落细胞学检查具有无创等优势，且特异性较高，假阳性率较低，因其可对机体肿瘤细胞给予直观识别^[4]。

多种研究表明尿液脱落细胞是肾脏疾病诊断的重要手段^[5]。且脱落细胞与肿瘤标志物表现出较好的相关性^[6]。

知识拓展

1、什么是黄色肉芽肿性肾盂肾炎？

黄色肉芽肿性肾盂肾炎(XGP)是一种以慢性肾实质感染为主的疾病，往往与慢性泌尿系梗阻引起的持续感染有关。由于与肾脏肿瘤的局部侵袭和破坏能力类似，被称为假肿瘤。

XGP的病理特征是肾实质被富含脂质的巨噬细胞所形成的肉芽肿组织破坏和替代。XGP可分为弥漫型和局灶型2种类型，以弥漫型多见。

XGP的发生率为0.6%~1.0%，女性高于男性，以中青年为主，单侧肾脏受累较为多见^[7]。

2、黄色肉芽肿性肾孟肾炎的诊断

本病通常没有特征性的临床表现，患者以单侧腰腹部疼痛伴发热为最常见的主诉，疼痛呈持续性钝痛，或有排尿困难，血尿或尿频等泌尿系统症状；少数情况下会出现厌食、发冷和体质量减轻。

术前对XGP的诊断较为困难，腹部CT对其诊断具有重要的价值。增强CT可能显示扩张的集合系统多个低密度区域替代了正常的肾组织，该区域被造影剂增强的边缘包围，从而导致多部位出现“熊掌征”，同时可以识别肾脏集合系统内的结石。

CT还可确定病变范围和局部浸润程度，并可用于疾病分期。血常规显示RBC减少，Hb降低，WBC增多，ESR和CRP通常升高。

肾功能检查可能显示BUN和SCr水平升高。肝功能检查有转氨酶水平升高。尿液分析可能显示尿道感染(UTI)迹象，其中包括脓尿、菌尿和血尿。尿液培养可能发现大肠杆菌、奇异变形杆菌、假单胞菌等^[7,8]。

晨尿离心，沉渣涂片可找泡沫细胞，若在一张切片上有5个以上的泡沫细胞，则可诊断本病，其阳性率达82.6%。

案例总结

总结一下本病例的诊疗思路：这是一例因右侧腰痛伴尿急的中年女性患者，因其肾脏CT结果较符合肾脏结核，包括外院的临床医生首先考虑肾脏结核，而多项肾脏结核相关结果均为阴性，故排除肾脏结核，考虑其他疾病。

而黄色肉芽肿性肾盂肾炎是一种少见的、严重的、慢性非特异性炎症性疾病，因其临床症状缺乏特异性，诊断比较困难，患者多次在各大医院看诊，问题均为得到解决。

入住我院期间，排除肾脏免疫相关疾病，各项检查符合肾脏非特异性炎症性疾病，有心的检验科医生在患者的尿液中发现疑似泡沫细胞，并及时联系管床医生，倾向考虑黄色肉芽肿性肾盂肾炎，术后组织送病检符合诊断。

术后患者腰痛，尿频，炎症尿及贫血等相关症状一并解决，随访半年，预后良好。通过本病例的回顾性学习，提高了我们对尿液脱落细胞学在肾脏疾病诊断价值中的认知。

专家点评

点评专家：孙建斌，武汉大学附属同仁医院检验科 主任技师

黄色肉芽肿性肾盂肾炎(XGP)是一种少见的、严重的、慢性非特异性炎症性疾病，其发病机制是长期炎症刺激导致肾组织破坏，脂质释放，被巨噬细胞吞噬，形成脂质堆积的黄色瘤细胞，特征性病理表现是病灶内有大量的泡沫细胞，由于临床症状缺乏特异性，诊断比较困难。

在仪器飞速发展的自动化检测时代，细胞学检查等手工检测方法更能体现检测的个体化。而且很多手工项目收费低，能够减少患者的就医费用，降低国家医疗支出。

但是，手工项目往往是对检验者医学理论知识、责任心、操作技能等的考验，需检验者付出极大的耐心才能达到比较理想的效果。

在本案例患者的尿液中检测出泡沫细胞是细心的检验者通过细心观察，动脑动手的结果。通过本病例的学习，有助于提高临床医生对XGP的诊疗水平，减少临床中漏诊和误诊，也提高了临床医生对检验科手工项目如脱落细胞学等检测的重视。

在临床诊疗中，临床医生与检验医生应及时沟通，临床医生遇到难以解释的症状时，及时联系检验医生，寻找新的检测方法，检验医生也需要及时了解临床医生的操作，确保结果正确无误，二者相辅相成，才能达到理想的效果，提高医院的诊疗水平。

参考文献

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