布鲁菌感染二三例

作者 | 杨晓华，赵超

单位 | 梅州谷城医院    

前言

布鲁氏菌病是机体感染布鲁菌后引发的一种炎症性、传染性疾病，是一种人畜共患疾病，由于具有较强的传染性，《中华人民共和国传染病防治法》将布鲁氏菌病规定为乙类传染病。

临床上常表现为发热、乏力、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点。

根据全球监测数据，全世界每年约有50万人确诊为布鲁氏菌病^[1]，而中国大陆布鲁氏菌病总发病率从10年前的0.92例/10万人上升到了如今的4.2例/10万人^[2]，可见，人类布鲁氏菌病仍是我国重大公共卫生问题之一。

该疾病主要通过与受感染动物直接或间接接触或食用生肉和奶制品传播给人类^[3]。主要传播途径是消化道、皮肤、粘膜、呼吸道、体液和气溶胶的接触。

布鲁氏菌病不仅影响畜牧业生产，给社会造成巨大的经济损失，而且威胁着人类的身心健康。

布鲁氏菌病有广泛的临床表现，往往缺乏特异性，可能持续几天到一年以上，经常被误诊，因此导致治疗不足，长期患病可导致严重的衰弱和致残疾病。

本文对3例布鲁菌引起的布鲁氏菌病进行病例报道，以提高临床医生和检验人员对布鲁氏菌病和布鲁菌的认识，以期能更快的精准诊断布鲁氏菌病，并加强相关人员的自我保护意识。

案例经过

1.临床资料

1.1.病例1

患者 男，38岁，因“畏寒、发热3天”于2024-06-07 10:02入院。

1.1.1.病史：患者3天前无明显诱因开始出现畏寒、发热，呈持续性发热，最高体温39.8℃，无寒战，自行口服“布洛芬”退热药物，但体温下降后仍发热，伴头痛，呈持续性，以颞叶为主，无头晕；

感全身酸痛、乏力明显；偶有咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫，量少，不易咳出，无咯血；感胸闷，无劳力性呼吸困难，无端坐呼吸，无胸痛；无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻；无尿频、尿急及尿痛等不适；

今为求进一步诊治，就诊我院门诊就诊，门诊以“丙型病毒性肝炎”收入我科，病来患者一般情况尚可，睡眠一般，饮食一般，大小便基本正常。

1.1.2.体格检查：T 39.1℃，P 117次/分，R 20次/分，Bp 121/73mmHg。神志清楚，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。

全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉怒张，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧呼吸运动对称，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，肺部未闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率117次/分，心律齐，心音正常，无杂音。

腹部平坦，腹部无压痛，无反跳痛，肝脏肋下2cm可及，脾脏肋下3cm可触及，颈静脉回流征阴性。腹部未触及明显包块。肠鸣音4次/分，未及血管杂音。左肾区叩击痛，脊柱及四肢检查正常，活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。

1.1.3.相关检查：血常规：白细胞(WBC) 4.91x10^9/L，中性粒细胞%(Neu%) 43.4% ↓，淋巴细胞%(Lym%) 51.0% ↑，血红蛋白(Hb) 81g/L ↓，红细胞平均体积(MCV) 54.7fL ↓，平均血红蛋白浓度(MCHC) 324.0g/L，血小板(PLT) 106x10^9/L，超敏C-反应蛋白(hs-CRP) 23.40mg/L ↑。

血沉(ESR) 81mm/H ↑。流感病毒A抗原检测(LG A) 阴性(-)，流感病毒B抗原检测(LG B) 阴性(-）。肺炎衣原体IgG抗体（CP-IgG） 阴性(-），登革病毒NS1抗原(DG-NS1)阴性(-)，肺炎衣原体-IgM（CP-IgM） 阴性(-)，肺炎支原体IgM抗体(MP-IgM)阴性(-），肺炎支原体IgG抗体(MP-IgG)阳性(+)；

肝功：白蛋白(ALB) 34.4g/L ↓，球蛋白(GLO) 44.9g/L ↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 28.7U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 70.7U/L ↑，总胆红素(T-bil-V) 10.28μmol/L，γ-谷氨酰转移酶(γ-GT) 119.2U/L ↑；

碱性磷酸酶(ALP) 148.7U/L ↑乙型肝炎表面抗原(HBsAg) <0.05IU/mL，乙型肝炎表面抗体(HBsAb) 13.73mIU/mL↑，乙型肝炎e抗原(HBeAg) <0.05PEIU/mL，乙型肝炎e抗体(HBeAb) 1.33COI，乙型肝炎核心抗体(HBcAb) 0.01COI ↓；

人免疫缺陷病毒抗体(HIV-Ab) 0.16COI，梅毒螺旋体抗体(Trep) 0.09COI，丙肝抗体(Anti-HCV) 15.67COI ↑；贫血三项：维生素B12(VitB12) 509.45pg/mL，铁蛋白(FER) >1500.00ng/mL ↑，叶酸(Folate) 3.96ng/mL，感染指标：降钙素原(PCT) 0.20ng/mL ↑，白介素6(IL-6) 27.43ng/L ↑。

诊断：1.发热查因；2.慢性丙型病毒性肝炎。

职业：养殖业（羊）6月7日送检血培养，55H6月9日报阳，6月10日报告马耳他布鲁菌。

1.2.病例2

患者 女，31岁，因“发热、咳嗽、气促1周”于2024-07-18 17:28入院。

1.2.1病史：1周前无明显诱因出现咳嗽，伴咽喉疼痛，以刺激性干咳为主，咳嗽时伴呼吸困难、头痛，发热，体温最高39.5摄氏度，无恶心、呕吐。

症状逐渐加重，遂至我院就诊，急诊拟以“发热待查”收入院。患病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显下降。

1.2.2体格检查：T 38.8℃，P 78次/分，R 20次/分，Bp 108/61mmHg，神志清楚，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉怒张，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧呼吸运动对称，肺部可闻及湿啰音，心界叩诊正常，心率79次/分，心律齐。

腹部平坦，腹部无压痛，无反跳痛，肝脏未及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。腹部未触及明显包块。肠鸣音4次/分，未及血管杂音。脊柱及四肢检查正常，活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。双侧肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2.3相关检查：血常规：白细胞(WBC) 2.81x10^9/L↓，中性粒细胞%(Neu%) 70.1% ，淋巴细胞%(Lym%) 21.8% ，血红蛋白(Hb) 101g/L ↓，红细胞平均体积(MCV) 87.1fL ，平均血红蛋白浓度(MCHC) 348.0g/L，血小板(PLT) 85x10^9/L↓，超敏C-反应蛋白(hs-CRP) 54.10mg/L ↑。

流感病毒A抗原检测(LG A) 阴性(-)，流感病毒B抗原检测(LG B) 阴性(-）。肺炎衣原体-IgM（CP-IgM） 阴性(-)。降钙素原(PCT) 0.48ng/mL ↑。

总蛋白(TP) 71.2g/L，白蛋白(ALB) 38.3g/L ↓，球蛋白(GLO) 32.9g/L，白球比值(A/G) 1.16 ↓，总胆红素(T-bil-V) 7.44μmol/L，直接胆红素(D-bil-V) 2.89μmol/L，间接胆红素(IBIL) 4.55μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 78.6U/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 164.5U/L ↑。

凝血酶原时间(PT-Time) 13.8秒，凝血酶原活动度(PTA) 79.2% ↓，国际标准化比值(INR) 1.2 ↑，活化部分凝血活酶时间(APTT) 56.1秒 ↑，纤维蛋白原(FIB) 2.96g/L，凝血酶时间(TT) 11.9秒，D-二聚体(D-Dimer) 6.41mg/L ↑。

诊断：1.发热待查：2.急性支气管炎？3.白血病？

职业：家庭主妇，7月18日送检血培养，58H7月21日报阳，，7月24报告布鲁氏菌属。

1.3.病例3

患者 男，39岁，因“反复发热3月，加重4天。”于2024-08-30 15:11入院。

1.3.1.病史：患者于3月前无明显诱因出现反复发热，最高体温可达39℃，未经处理可自行退热，但反复出现发热，平均体温38℃左右，发热呈不规律，无明显畏寒、寒战；

无头晕、头疼，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无厌油，无尿频、尿急及尿痛，无腰痛，无夜间盗汗，无关节及肌肉疼痛等不适，未予重视；

于4天前因吹空调后发热频率增加，峰值较前稍升高，但仍呈不规律发热，感左侧髋关节稍感隐痛不适，无活动受限，余无特殊不适；自行在外院诊所口服中药治疗后未见明显缓解，具体成分不详；

今为进一步治疗左侧髋关节隐痛不适，就诊外院给于对症止痛治疗后全身大汗，立即就诊我院急诊科以“发热查因”收入我科，病来精神、饮食、睡眠可，大小便如常，6月来体重明显下降约20kg。

1.3.2.体格检查：T 36.0℃，P 75次/分，R 20次/分，Bp 110/82mmHg。神志清楚，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无结痂。

全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉怒张，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧呼吸运动对称，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，未及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率75次/分，心律齐，心音正常，无杂音。

腹部平坦，腹部无压痛，无反跳痛，肝脏未及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。腹部未触及明显包块。肠鸣音3次/分，未及血管杂音。脊柱及四肢检查正常，活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。

1.3.3.相关检查：白细胞(WBC) 5.66x10^9/L，血红蛋白(Hb) 134g/L，血小板(PLT) 106x10^9/L ↓，超敏C-反应蛋白(hs-CRP) 54.13mg/L ↑，血沉(ESR) 28mm/H ↑。凝血酶原时间(PT-Time) 14.4秒 ↑；

凝血酶原活动度(PTA) 73.5% ↓，国际标准化比值(INR) 1.3 ↑，活化部分凝血活酶时间(APTT) 52.8秒 ↑，纤维蛋白原(FIB) 4.60g/L ↑，凝血酶时间(TT) 12.7秒，D-二聚体(D-Dimer) 0.45mg/L。

降钙素原(PCT) 0.20ng/mL ↑，白蛋白(ALB) 39.1g/L ↓，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 26.6U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 41.7U/L ↑，总胆红素(T-bil-V) 16.04μmol/L，γ-谷氨酰转移酶(γ-GT) 133.8U/L ↑，碱性磷酸酶(ALP) 196.4U/L ↑；

尿素(UREA) 5.3mmol/L，肌酐(CREA-J) 107.8μmol/L ↑，胱抑素C(CysC) 1.14mg/L，肾小球滤过率(估算)(CG-GFR) 74ml/min/1.73m2 ↓，肺炎支原体、衣原体、结核抗体、登革病毒、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、肿瘤标记物、甲状腺功能、尿常规、传染源均未见明显异常。

诊断：1.发热查因：肝吸虫感染？其他？2.肾功能不全。

职业：屠户。8月30日送检血培养，64H9月2日报阳，9月4日报告马耳他布鲁菌。

2.1病原学检查

上述3例患者于入院当天均有送检血培养，分别于58h,55h,64h需氧血培养瓶报阳性（图1）。转种哥伦比亚血琼脂平板、巧克力和麦康凯平板，置于5%-10%CO²培养箱35℃培养。

图1  需氧血培养瓶报阳曲线图（65h)

同时血培养涂片革兰染色（图2），瑞氏染色（图3）更为清晰。镜下可见革兰氏阴性短小的杆菌，镜下呈细沙状、一小堆一小堆呈沙滩状分布，着色不佳！

图2  布鲁菌在血培养瓶的镜下形态（革兰染色:×1000）

图3  布鲁菌在血培养瓶的镜下形态（瑞氏染色，×1000)

培养18-24小时的血平板，巧克力平板上可见针尖状细小的菌落（图4），不易观察到，48小时后形成圆形、凸起、光滑、较小的灰色菌落（图5），72小时逐渐增大，形成直径0.5-1.0mm，圆形，凸起，边缘整齐的光滑菌落（图6）。

氧化酶阳性，触酶阳性，尿素酶强阳性（图7）：阳性血培养物0.1ml真接加到尿素管，2小时出现阳性。柯氏染色布鲁菌呈淡红色，大肠杆菌为蓝色（图8）。

图4  布鲁菌在血平板、巧克力平板上的菌落特征（18-24h)      

图5  布鲁菌在血平板、巧克力平板上的菌落特征（48h)

图6  布鲁菌在血平板上的菌落特征（72h) 

图7  布鲁菌脲酶强阳性（2h)

图8  布鲁菌柯氏染色的镜下形态，×1000（布鲁菌为红色）

2.2.鉴定

珠海迪尔DL-96A的DL-96NE卡鉴定，3例均无法鉴定。

布鲁克生物公司质谱检测系统Microflex LH/SH鉴定，结果病例1和病例3均鉴定为马耳他布鲁菌，分值分别为2.2和2.1；病例2鉴定为布鲁菌属，分值为1.89。

2.3.药敏试验

由于布鲁菌对人的强致病性，气溶胶可引发实验室获得性感染；出于实验安全的考虑，布鲁菌的常规药敏试验并未开展！

2.4.治疗

布鲁氏菌病针对性抗菌治疗方案的治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。

常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用氟喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢菌素类药物。一线药物：多西环素联合利福平或链霉素^[4].

本文3例病患在明确病因后，改用多西环素+利福平，均缓解后出院。

案例分析

布鲁氏菌病起病隐匿，可表现出广泛多样的非特异性临床症状和体征，以寒战、发热、多汗、乏力、食欲缺乏、肌肉关节疼痛等为主要表现。

并发症可涉及多个器官和组织，可有局部病灶。常规血液学和生化指标一般在正常范围内，血沉和肝功能指标升高。

因此临床医生没有意识到布鲁菌的感染，则布鲁氏菌病的诊断非常困难，可能会延误数周，甚至在一些复杂的病例可延误数年难以明确诊断^[5]。

本文中的3个病例的临床症状显示的就是反复的发热、多汗、乏力、食欲缺乏、肌肉关节疼痛，在病原学结果未出时，3例病例临床都未有怀疑其为布鲁氏菌病。在病原学诊断明确，调整用药后，症状有明显的改善。

明确病因后再追述病史，病例1和病例3的职业的与布鲁氏菌病的感染源有明显的相关性，病例2未见明显的疫情接触。

随着旅游业和电子互联网的发展，这种隐性感染的机会越来越多，近年来的非疫情区新发病例越来越多，也给临床医生对布鲁氏菌病的诊断提出了新的挑战！

总结

布鲁氏菌病（Brucellosis，简称布病）又称“波状热”，是由布鲁菌（Brucella）感染引起的人畜共患传染病，传染源主要是患病或带菌的动物，以牛、羊为主。

我国流行的有马耳他布鲁菌、牛布鲁菌、猪布鲁菌三种，以马耳他布鲁菌最为常见。我国主要在北方地区流行，近年来南方地区的流行强度亦有所增加，局部地区时有疫情发生^[4]。

本文的3例病例均发生在南方地区的广东省内非疫情流行区,且在6月到9月三个月时间就发现了3例布鲁氏菌病，可见在非疫区，布鲁氏菌病的发生并不少见。

布鲁菌可通过皮肤、呼吸道和消化道等途径进入人体，感染人体后可造成血行播散，出现菌血症或毒血症，临床上以长期发热、乏力、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点。

因其临床表现缺乏特异性，其与多种疾病的临床症状相似，因此，在诊治过程中极易造成误诊，长期以来对人类的健康造成很大危害，目前已成为世界范围内普遍存在的公共卫生问题，尤其在发展中国家流行广泛，危害较大。从血液或骨髓培养中鉴定出布鲁菌是诊断布鲁氏菌病的金标准^[5]。

本文3例病例中，入院当天均有送检血培养，平均报阳时间为2.5天，布鲁菌的镜下形态和菌落特性还是很有特征的，经验丰富的检验工作者根据血培养阳性培养物的镜下特点、柯氏染色和快速脲酶试验，可以很快锁定其为布鲁菌，快速报告给临床，可以为明确诊断布鲁氏菌病提供诊疗帮助。

从以上案例中，可以看出血培养对布鲁氏菌病的检出是行之有效的方法。对于不明原因的发热病人，临床医生要根据诊疗规范，及时送检2-3套血培养，以明确病因。

布鲁菌的鉴定，梅时埃公司的VITEK-2，BD公司的PHOENIX M50，布鲁克，梅里埃，安图各大品牌的质谱仪都能鉴定出布鲁菌。在鉴定方法上已非常成熟。

目前，马耳他布鲁菌、牛布鲁菌、猪布鲁菌被归类为生物危害第二类病原微生物^[5]。布鲁菌对人有极强的致病性，会引起实验室获得性感染（≤10²个病原菌），其中气溶胶是发生感染的主要原因，可通过呼吸道传播，所有标本处理均应在二级以上的生物安全柜内进行^[5]。

本文病例拟在为临床医生和检验人员，提供更多的实例，学习和了解布鲁氏菌的临床表现和病原学诊断，能在可疑病例中快速把布鲁氏菌病筛查出来!

参考文献

[ 1 ] SOARES C N, DA SILVA M T T, LIMA M A. Neurobrucellosis[J].Current Opinion in Infectious Diseases, 2023, 36(3): 192-197.

[2]Sanjuan-Jimenez R,Colmenero J D,Morata P.Lessons learned with molecular methods targeting the BCSP-31 membrane protein for diagnosis of human brucellosis[J].Clin Chim Acta,2017,4(69):1-9.

[3]Zheng R,Xie S,Lu X,et al.A systematic review and metaanalysis of epidemiology and clinical manifestations of human  brucellosis in china[J].Biomed Res Int,2018,18(8):393-403.

[4]国家卫生健康委办公厅，国家中医药局综合司．布鲁氏菌病诊疗方案（2023年版）［EB/OL］（2023-12-28）［2024-04-25］

[5]Karen C .Carroll, Michael A. Pfaller 主编；王辉等译.临床微生物学手册[M] .第12版.北京：中华医学电子音像出版社. 2021.3: 850-858.

END