基层医院检验人员如何快速发现急性早幼粒细胞白血病

作者 | 伊洪敏¹，刘玉晶²

单位 | 黑龙江明水康盈医院检验科

前言

急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是以异常早幼粒细胞恶性增生，并伴有重现性遗传学异常t(15;17)(q22;q12)的急性髓系白血病。

形态学特征相当于急性髓系白血病FAB分型中的急性早幼粒细胞白血病M3型。其特点多见骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，常≥20%，多数80%~90%左右，并常可见柴捆细胞，红、巨系明显减少。

临床上除有发热、感染、贫血和浸润等急性白血病的症状外，广泛而严重的出血常是本病的特点，以皮肤黏膜最明显，其次胃肠道、泌尿道、呼吸道和阴道出血，颅内出血最严重,是致死的原因之一。

出血除血小板减少和功能异常外，主要是本病易并发弥散性血管内凝血（DIC），亦可发生原发性纤溶亢进。染色体t(15;17)形成的PML-RARa融合基因是本病最特异的基因标志。

该病是髓系白血病中唯一对全反式维甲酸和三氧化二砷治疗敏感的亚型，临床治愈率高。

案例经过

患者男，42岁，因牙龈出血10余天就诊于我院口腔科门诊。初步诊断“慢性牙周炎”。因患者皮肤有多处出血点和瘀斑，医生申请了血常规和凝血四项，以排除凝血功能等异常。

一、实验室检查

1、血分析：WBC 4.7×10⁹/L（4-10）(白细胞分类LYM% 39.2%、M28.5%↑、NEU% 14.2%↓、E0.1%↓、B1.4%）、RBC 3.93×10¹²/L↓（4-5.5）、HGB 129 g/L（120-160）、HCT0.386↓（0.40-0.50） 、 MCV98fl、MCH32.7pg、MCHC333g/L、PLT 21×10⁹/L↓↓↓（100-300）（危急值）巨大不成熟细胞16.6%↑（图1）。

图1  患者血分析检测结果散点图（仪器：法国ABX-H1500）

立即涂片，瑞氏染色镜检，可见血小板散在少见（1-2个/油镜）；另可见一类异常细胞，该类细胞大小不一，染色质细致，核型不规则，核仁隐显不一，胞浆内可见较多粗大颗粒，可见内外浆，Auer小体易见，可见“柴捆细胞”。

根据细胞形态，高度怀疑该类细胞为异常早幼粒细胞（危急值）（图2），患者不除外急性早幼粒细胞白血病（APL）（AML-M3）。

图2 异常早幼粒细胞（红色箭头为“柴捆细胞”），瑞氏染色，X1000

该类细胞过氧化酶染色强阳性（图3）。

图3  异常早幼粒细胞过氧化物酶强阳性，过氧化物酶染色，X1000

2、凝血六项：PT17.6S↑（10.6-14）、PT-INR1.57↑（0.83-1.26）、APTT27.1S（23-40）  FIB0.61g/L↓↓↓（2-4）、TT23.90S↑（10-16）、FDP66.7ug/mL ↑（0-5）、 DD15.9ug/mL↑（0-1）。

3、报告危急值与临床沟通：

08:51报告危急值“血小板21X10⁹/L”、“外周血涂片见异常早幼粒细胞”，结合临床症状患者不除外急性早幼粒细胞白血病（APL）(AML-M3)。

09:01报告危急值FIB0.61g/L↓↓↓、结合外周血血小板严重减少，可见异常早幼粒细胞、FDP和DD明显升高，结合临床症状患者不除外急性早幼粒细胞白血病（APL）(AML-M3)。

因患者就诊于口腔科，特别与医生强调AML-M3很凶险，严重时可引起颅内出血、并发DIC，由于我院没有血液科，请临床医生高度重视与患者做好告知此病的凶险程度和并发症，

建议立即前往上级医院血液科完善骨髓细胞学检查、免疫表型分析、细胞遗传学检查或分子生物学检查等，尽早确诊，尽早治疗。

4、上级医院确诊治疗：患者当日就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院，确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL）。回访患者家属目前正在积极系统治疗中……

案例分析

中年男性，因不明原因牙龈出血10余天而就诊于口腔科，初诊断为“慢性牙周炎”，当仪器检测血分析结果提示血小板严重减少，可见巨大不成熟细胞，散点图提示异常细胞散点主要分布在单核细胞与中性粒细胞中间区域，再加上患者临床表现，提高了警惕，立即涂片，瑞氏染色镜检。

镜检可见血小板散在少见（1-2个/油镜）；另可见一群异常细胞，该类细胞大小不一，染色质细致，核型不规则，核仁隐显不一，胞浆内可见较多颗粒，可见内外浆，Auer小体易见，可见“柴捆细胞”。

根据细胞形态，高度怀疑该类细胞为异常早幼粒细胞。根据《血细胞分析报告规范化指南》，异常早幼粒细胞应作为危急值及时报告给临床紧急采取治疗措施。

便立即审核并向临床报告危急值“血小板21X10⁹/L”、“外周血见异常早幼粒细胞”结合临床症状，不除外急性早幼粒白血病。建议做MICM等相关检查以明确诊断。

借此案例和大家分享一下，作为一名基层医院的检验人员在临床工作中如果遇见急性早幼粒细胞白血病，如何能简单快速识别，主要有以下几个方面：

1.学会看白细胞散点图。

异常早幼粒细胞常位于单核细胞与中性粒细胞中间，但由于APL患者外周血白细胞计数可高可低，粗颗粒型APL白细胞计数常常非常低，外周血中仅偶见异常早幼粒细胞，容易漏诊。

散点图只有提示作用，并不特异，当散点图出现异常时，应立即涂片瑞氏染色镜检，识别异常细胞的类型。

2.常握异常早幼粒细胞的形态特点。

外周血异常早幼粒细胞形态：胞体中等大小，椭圆形、梭形或类圆形；胞核类圆形或不规则形，可见扭曲折叠，有的呈“臀样核”，染色质粗颗粒状，核仁不清；

胞浆量中等或多，部分细胞见内外浆，内浆充满粗大紫红色颗粒，外浆蓝色无颗粒，有的胞质含短而粗的Auer小体，几条、十几条，这种细胞被称为“柴捆细胞”。

3.通过过氧化物酶染色，确定异常早幼粒细胞。

细颗粒型APL易与急性单核细胞白血病混淆，借助MPO染色可区分两者。异常早幼粒细胞MPO染色强阳性，反应产物覆盖整个细胞质，甚至覆盖核；而急性单核细胞白血病的原始、幼稚细胞MPO常为阴性或弱阳性。

4.利用凝血指标帮助判断。

APL患者常表现为纤维蛋白原减低、D二聚体和FDP显著升高。

5.结合临床症状：因血小板减少，有明显的出血症状。

心得体会

血分析及外周血细胞形态检查是目前最快速便捷的筛查APL的方法，最快可在半个小时之内给临床提示。

发现血分析及白细胞散点图异常，按照复检规则制片镜检，认真浏览外周血涂片尤其是涂片两侧和尾部，寻找异常早幼粒细胞。必要时借助MPO染色，结合血凝试验结果，尽早识别APL，及时告知临床医生。

时间就是生命，APL患者可能在发病1-3天内就出现严重的凝血功能紊乱危及生命，早发现、早诊断、早治疗能显著降低严重出凝血功能紊乱并发症的发病率，提高治愈率。

希望每一例APL患者都能在第一时间被发现并最终完全治愈。

专业审核：刘玲（重庆两江新区人民医院）

参考文献

[1]《临床血液学检验》第4版

[2]临床检验诊断学图谱：全2册/王建中主编.-北京：人民卫生出版社，2012.9 ISBN 979-7-117-157769-8

[3]Laposata检验医学：临床疾病实验诊断：原书第3版/(美)迈克尔.拉波萨塔（Michael Laposata）原著；王前，郑磊，周宏伟主译.-北京：中国科学技术出版社，2024.1 ISBN978-7-5236-0329-1/R.3133