作者 | 王凤英
单位 | 南宁市宾阳县人民医院医学检验科
尿酸（uricacid，UA）是嘌呤碱基代谢产物，既可以来自体内，也可以来自于食物中嘌呤的分解代谢。绝大多数尿酸在肝脏中形成，通过肾脏排泄，体内尿酸库由合成和排泄之间的平衡决定。
UA可自由滤过肾小球，也可经肾小管排泄。原尿中90%的UA被肾小管重吸收。因此，排除外源性尿酸干扰，血尿酸可以反映肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能。
高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是由嘌呤代谢障碍异常导致的代谢性疾病，可以分为原发性和继发性两种，主要与UA生成过量或排泄减少有关，如某些疾病（慢性肾病、多发性骨髓瘤等），某些药物等。
原发性HUA是因先天性酶缺陷引起，临床上较少见；继发性HUA大部分与高嘌呤饮食息息相关，也可通过疾病、药物、食源性因素导致尿酸生成过量或肾脏排泄减少，如利尿剂、维生素B12、吡嗪酰胺、免疫抑制剂等[1-2]。
2024年11月2日，笔者在审核生化检验结果时发现一例感染科病人的血尿酸结果与6天前相差很大：本次检测UA结果为630.8μmol/L（如图一）,而2024年10月27日的UA结果仅为87.6μmol/L（如图二：未使用抗结核药物的尿酸结果），两次检测结果竟然相差7倍之多。
图1 使用结核药物6天后的尿酸结果
图2 未使用结核药物的尿酸结果
一次是低尿酸，一次是高尿酸，是什么原因导致结果变化这么大？检测错误？临床抽错血？患者大量食用高嘌呤食物？疾病进展快？……
笔者立即查看生化分析仪，仪器近10天工作状态正常，使用的尿酸试剂均为相同批号，室内质控稳定；检查10-27与11-2两次采集的标本血清状态良好（无溶血、黄疸、浑浊，无凝块和纤维丝）；
查看仪器上两次尿酸结果的反应曲线无异常。同时笔者电话联系临床，要求临床抽血复查，并确认了患者近期饮食清淡，复查结果显示无明显变化。
笔者重新检测了10-27和11-2的标本，复查结果分别为85.7μmol/L和622.5μmol/L，11-2重抽的标本检测结果为635.1μmol/L，证实了临床没有抽错血，确认是患者体内的尿酸浓度短时间内升高较快。
难道是因为急性肾损伤导致的尿酸排泄障碍？带着疑问，笔者对比了两次生化检验的结果，发现大部分指标都很接近（包括尿素和肌酐），那基本能排除急性疾病的原因。同时，笔者注意到10-27的报告单上多了结核抗体的检测项目，难道患者有结核病？
于是笔者查阅了患者病历：患者自述于10天前无明显诱因下开始出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，咳少许白色粘液痰，偶伴胸痛、发热，无盗汗乏力，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无咯血、解黑便等不适；曾在其他医院住院，诊断为“肺结核”，建议转我院治疗。
在我院完善相关检查：大便常规、尿常规、输血三项、乙肝六项均无异常；血常规提示中度贫血（血红蛋白74g/L）；痰液涂片结果：找到抗酸杆菌++；结核分枝杆菌DNA检测结果：阳性（Ct值20.05）。
我院初步诊断为“1.继发性肺结核 两肺 涂（阳）培（未）初治，2.肝硬化代偿期，3.左侧胸腔积液，4.心包积液，5.中度贫血”。患者在院期间用药如图三所示：
图3 病人10-27至11-4用药一览表
如表所示，患者从10-27下午四点左右开始静脉输注利福平、异烟肼，口服吡嗪酰胺片、盐酸乙胺丁醇片及相关止咳消炎药，直至11-4停止。
经与临床护士沟通得知：10-27是在用药前采血送检。抽完血之后开始用药，那么，11-2就是用药治疗6天之后。至此，谜团已解开了大半，患者尿酸快速升高的原因很有可能与药物有关。
结核病的发生率与日俱增，是危害人类健康的重要疾病之一。
它是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，常见症状为咳嗽、咳痰、发热、胸痛。吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA)是重要的抗结核分枝杆菌的一线药物，只要没有PZA耐药，通常标准的初、复治抗结核治疗方案都包括PZA，而且长程应用。
PZA诱导的急性高尿酸血症在抗结核治疗患者中有很高的发病率，与临床上出现急性痛风和肾功能损害密切相关[5]。
本病例未进行抗结核治疗前血尿酸仅为87.6μmol/L，肾功能正常，患者本身的低尿酸血症可能与其肝硬化病情密切相关[6]。
患者抗结核治疗6天后，病情好转，但血尿酸却快速地升高至630.8μmol/L，其原因很有可能与抗结核药物吡嗪酰胺（PZA）有关。
吡嗪酸是PZA的活性代谢产物，它可以刺激尿酸盐转运蛋白l，增加了肾小管近曲小管刷状缘对尿酸盐的重吸收；同时抑制近端小管基底外侧膜与尿酸盐分泌相关的有机阴离子转运蛋白2，增加尿酸分泌[7]。
口服PZA 2小时后血药浓度可达峰值，半衰期为9-10个小时，用药1周后约有一半患者血尿酸升高超过正常值，2周后血尿酸值均显著升高,96.5%的患者较基础值升高2倍或2倍以上,达峰值浓度[8]。
本病例用药6天后血尿酸的结果已升高超过7倍，与文献报导的结论相符。遗憾的是，由于患者在我院治疗的病程短，暂时没有条件监测到患者停用吡嗪酰胺后的血尿酸水平，但我们会继续追踪病人的复诊情况，同时我们也查阅了相关文献。
既往的研究结果显示，大部分肺结核患者使用标准的2HRZE／4HR（H为异烟肼，R为利福平，Z为吡嗪酰胺，E为乙胺丁醇)方案抗结核治疗，停用PZA后l-2个月后血尿酸水平可降至正常。
另有文献记载乙胺丁醇也会影响血尿酸水平，不仅会导致血尿酸升高，而且还会导致痛风性关节炎[9]。但也研究发现停用PZA后，停止使用乙胺丁醇的结核l组和继续使用乙胺丁醇的结核2组平均血尿酸水平出现相同的下降趋势，且停用乙胺丁醇4个月和使用乙胺丁醇4个月时的平均血尿酸水平无差异(P=0.4469)，提示吡嗪酰胺对血尿酸水平的影响强于乙胺丁醇[7]。
对于抗结核治疗中使用吡嗪酰胺出现高尿酸血症的处理,目前国内外没有明确的结论,由于抗结核初始治疗方案中的主要治疗药物是吡嗪酰胺,其引起的高尿酸血症具有自限性，在停药后血尿酸可恢复至正常水平,多数学者认为不应该停用吡嗪酰胺,必要时可给予降尿酸药物处理[10]。
但对于何时给予药物对症处理,国内外报道不一,高尿酸血症本身对肾功能没有直接损害作用,但当血尿酸超过655 umol/L时，可增加发生痛风结节的机会[11]。
作为检验工作者，我们在实际工作中遇到异常结果，需要我们有敏锐的洞察力，善于综合分析各项检测结果，多问几个为什么，敢于走进临床，勇于与医生沟通交流。
及时查看病历，查阅相关文献，为临床诊断和治疗提供强有力保障，让我们的检验更加准确，高效，更有价值！
专业审核：尹元（上海市中西医结合医院）
参考文献
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编辑：李玲 审校：徐少卿
