蚊子惹的祸

作者 | 黄晓贤

单位 | 郁南县人民医院

前言

登革热是一种由登革病毒(dengue virus，DENV)感染引起的急性传染病，临床症状包括：轻度发热、重度登革出血热、登革休克综合征等。

DENV属于黄病毒，有四种不同的血清型(DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4) ^[1]。登革热传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。

近年来，随着我国与世界各国来往日益密切，我国输入性登革热逐渐增多，其主要来自东南亚国家，全国输入性病例和本地病例并存。在我国广东、广西、云南均出现过爆发流行。

因此，早发现、早诊断、早治疗对于防治登革热传播极其重要。

案例经过

(一)病历特点：

1、患者男性，21岁，急性病程，长期居住广东佛山。

2、既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认食物、药物过敏史。

3、现病史：患者及家属共述，患者于2024年9月26日开始出现发热，峰值不详，伴有肌肉、关节酸痛，无咽痛、头晕、胸闷、腹痛、皮疹、皮下瘀斑、恶心、呕吐等不适，曾到当地医院就诊，具体不详。

9月29日，发热症状消失，出现呕吐，多在进食后出现，仍伴有肌肉、关节酸痛，无其他特殊不适。9月29日晚从佛山回到县城老家。10月1日上午到我院要求住院治疗，患者发病以来精神萎靡、胃纳、睡眠欠佳、大小便正常，近期体重无明显改变。

4、入院体检：T：36.8℃；P：80次/分；R:20次/分；BP:124/71mmHg，神志清，体型肥胖，步行入院，全身未见焦痂、皮下出血、皮疹等，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；

心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，全腹部无圧痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

根据该患者的临床表现，应考虑的诊断为：

1、登革热（普通型）诊断依据：患者因“发热、呕吐3天，肌肉、关节酸痛6天”入院，长期居住广东佛山，广东是登革热爆发流行较严重的区域。

2、恙虫病：支持点发热，肌肉、关节酸痛；不支持点查体未见焦痂。

（二）入院相关实验室检查结果如下：

血常规：白细胞数(WBC) 5.22×10^9/L、血小板数(PLT) 107.00×10^9/L↓（见图1）。

图1  血常规结果

肝肾功能、心肌酶、电解质：其中ALT、AST、LDH、CK、CK-MB、UA、TBIL升高；TP、K下降，具体数值已附报告单（见图2）。

图2  生化结果

尿液分析：酮体(KET) 2+、尿蛋白(PRO)3+、潜血(BLD) +-（见图3）。

图3  尿液分析结果

凝血六项：D二聚体(D-Dimer) 0.67mg/L↑、PT百分比活动度(PT-%)136.20 ↑（见图4）。

图4  凝血结果

实验室相关检测结果显示，该患者存在血小板减少现象。同时，患者肝肾功能异常。结合实验室检测结果以及患者病例信息，我们进行了初步诊断性检查。

实验室‌严格遵循了广州万孚生物科技有限公司登革病毒NS1抗原检测操作指南，检测结果为登革热抗原阳性（见图5）。

图5  登革热抗原结果

病例信息分析，患者现病史为发热，肌肉及关节酸痛等显著症状，这些临床症状与登革热典型特征高度吻合，为我们初步诊断提供了重要线索。

相关研究显示，DENV(由不同血清型引起)的临床表现多种多样，普通登革热主要表现为发热，全身肌肉、关节、骨骼等疼痛，面部、颈部、胸部潮红，皮疹，淋巴结肿大等症状，重症登革热为登革出血热或登革休克综合征 ^[2]。               

综上所述：1、‌患者长期居住于广东佛山，并且时间段为7月至10月，登革热爆发最严重的时间节点。2、患者临床症状符合登革热感染指征，实验室检查登革热抗原阳性。该患者登革热诊断明确。

为明确该患者登革病毒的血清型，实验室在当天迅速完成了病人血清的分离工作，并立即将分离好的血清样本送至县疾控中心。县疾控中心检查结果反馈为：登革病毒核酸1型阳性。

登革热诊断明确，临床予对症治疗。患者目前暂无发热，查肝酶、心肌酶偏高，考虑登革病毒感染引起的肝脏损害及横纹肌溶解，临床暂予护肝对症治疗。钾偏低，考虑患者胃纳差摄入不足引起，暂予口服补液治疗。

综上，目前诊断:1、登革热(普通型)。2、肝功能异常。3、低钾血症。4、高尿酸血症。治疗上驱蚊虫、隔离、退热、护肝、维持水电解质平衡及对症治疗。

案例分析

在深入分析登革热患者的病例资料与实验室检查结果后，‌笔者对登革热感染中相关指标变化的普遍性产生了新的疑问‌。为了更准确地探究这一问题，‌笔者决定再次利用LIS（实验室信息系统）进行深入的数据分析‌。

统计了9月15日至10月6日，总共17位登革热抗原阳性的患者，患者年龄分布21岁-75岁之间，统计结果（见表1）。

表1  异常结果所占比例统计

统计结果显示，在登革热感染中除了大家熟悉的白细胞、血小板降低外，D-二聚体、CK、LDH、ALB、ALT、AST均有不同程度的异常变化，这些异常指标在登革热患者中所占比例达半数以上，显示出登革热感染引起上述结果异常具有一定普遍性。

这不仅为我们‌研究登革热感染引起相关组织损伤提供了重要依据‌，也为检验诊断提供了有价值的参考。特别是在‌非登革热暴发流行时间段‌，这些结论能够为临床医生提供更多辅助性诊断依据，有助于及时准确地识别和处理登革热感染。

‌有研究表明，登革热患者中白细胞和血小板计数减少的现象普遍存在，部分患者还可有凝血功能及肝功能的异常，影像学检查可出现肝、脾肿大，查体可见淋巴结肿大、束臂试验阳性等 ^[3]。

知识拓展

“DENV感染的实验室检测技术”主要有病毒分离培养、NS1抗原、病毒核酸、IgM和 IgG抗体检测以及中和抗体检测等。

在患者样本中检出病毒核酸、分离到病毒、双份血清IgM 抗体阳性、双份血清IgG 抗体阳性或恢复期较急性期出现4倍以上升高，可确诊登革病毒感染。

血液中NS1 蛋白是早期快速诊断的重要靶标，部分患者血液中病毒RNA无法被RT-PCR检测出，特异性IgM 抗体尚未产生时，可检出DENV NS1 蛋白。

急性期标本中检出DENV核酸、NS1抗原或分离到DENV可确诊DENV感染。分离到DENV是诊断DENV感染的金标准 ^[4]。

目前，登革热四价减毒活疫苗仅Dengvaxia®获得许可，另有两种候选疫苗(TAK-003和TV003/TV005)，其中TAK-003已经完成Ⅲ期临床试验，并已经在多国获得批准使用，TV003/TV005仍在Ⅲ期临床试验中。

由于DENV各种血清型之间的交叉保护力弱以及存在抗体依赖性增强感染现象，疫苗预防效果有限，因此相应的疫苗具有其局限性，并不适合用于全民免疫。而且在国际获批的疫苗均未在我国上市。

现阶段对于登革病毒感染尚无特效治疗药物。因此，研究治疗DENV的特异性药物至关重要 ^[1]。

有研究表明，多种药物成份具有抗登革病毒效果（见表2）。

表2  抗登革病毒相关药物 [1]

上述药物或药物成份对抗登革病毒均具有一定效果。但迄今为止，尚无一种候选药物和化合物对人类感染DENV的治疗具有显著疗效。

因此，有必要进一步拓宽候选药物的来源，筛选更多具有应用前景的药物前体，为新型抗DENV感染药物研发提供新靶标 ^[1]。

总结

随着我国与世界各国的贸易往来日益密切，人员流动也随之增加，这无疑为登革热等各种传染病的输入创造了条件。在我国，登革热本土流行疫源地还未形成，主要还是以境外输入病例为主，登革热现阶段并无特效药可用，临床更多采用的是对症治疗。

因此，早发现、早诊断、早防控是阻止疫情扩散的有效措施。登革病毒通过伊蚊传播，积极落实防蚊灭蚊工作是控制登革病毒传播的有效措施。

专家点评

点评专家：李富 郁南县人民医院检验科主任技师

登革热的诊断主要依据患者的临床症状、流行病学史和实验室检测结果，其中实验室登革热抗原等检测是直接快速且准确的诊断依据，做好实验室检测有利于登革热的诊断和流行病学调查。

参考文献

[1]高雅琪,张力健,姚秋凤,等.抗登革病毒感染药物的研究进展[J].生命的化学,2024,44(10):1831-1839.DOI:10.13488/j.smhx.20240155.

[2]苟文曦,程镥轶,吴焜.登革热诊疗的最新研究进展[J].中国病原生物学杂志,2024,19(10):1228-1233.DOI:10.13350/j.cjpb.241023.

[3]郭婷,谢丽平,林涛发,等.福州市328例登革热患者流行病学与临床特征[J].传染病信息,2024,37(04):364-368.

[4]刘铁柱,李建东.登革热病原学与实验室检测技术研究进展[J].病毒学报,2024,40(03):588-597.DOI:10.13242/j.cnki.bingduxuebao.004513.