作者 | 贺礼荣
单位 | 深圳市坪山区人民医院检验科
细胞虽小，大有用处；肿瘤细胞虽少，但虽少必揪。临床诊断肿瘤相关疾病往往需要病检的报告作为金标准，但在检验科，一张小小的细胞涂片也可以找出蛛丝马迹，为临床诊断指向带路。
本案例就是一例腹水细胞形态学技术跑赢病检报告的经典案例。
1、患者，男，55岁。因“发现右侧腹股沟区至阴囊肿物10天”，于2024-07-01由门诊拟“睾丸鞘膜积液；右侧腹股沟疝”收入胃肠外科。
专科查体：平卧后肿物不可还纳回腹腔，未触及外环口明显增大。入院后安排腰麻下行右侧睾丸鞘状翻转术+疝囊高位结扎+鞘状突高位结扎术，手术顺利。
2、1个月后，8月13日，患者主述术后有“腹胀1月余，加重1周”，入院后进行一系列的检验检查：
a、腹水彩超：腹腔大量积液。胆囊壁上胆固醇结晶。胰腺因胃肠气体干扰显示不清。肝脏、脾脏超声检查未见明显异常。
b、腹平片：1.腹部立位平片未见明显异常X线征象。2.附见左下肺渗出性病变可能。
c、（图1-2为入院后部分相关检验报告）
图1 血清CA50（正常范围内）
图2 CA19-9（正常范围内）、CA72-4（升高）
8月13日抽取腹水做常规、细菌涂片、生化、肿瘤标志物等项目。
d、（图3-6为腹水相关检验报告）
图3 8.13腹水常规检查（李凡他试验阳性）
图4 腹水生化检查（总蛋白、LDH、Glu高）
图5 腹水细菌涂片2（溶血葡萄球菌阳性）
图6 腹水肿瘤标志物（CEA、CA125超高）
e、胸部（纵膈）、上腹部、下腹部、盆腔CT平扫结果：
1).双肺多发渗出灶，伴双侧胸腔少量积液。
2).双肺门、纵隔及右侧心膈角区见多发小及稍大淋巴结，请结合临床。
3).胸椎退行性变。4.附见：腹腔积液伴腹膜炎；肝S6异常密度灶
f、上腹部、下腹部、盆腔增强CT结果：腹腔大量积液，腹膜后多发稍肿大淋巴结，性质待定。
检验人员发现其腹水肿瘤标志物CEA明显升高，结合腹部增强CT示腹膜后多发稍肿大淋巴结，考虑癌性腹水可能性大，立即离心涂片做了腹水细胞学检查。
g、结果如下：全片发现三块可疑细胞团：该细胞体积大，胞浆量丰富，着色深蓝，浆内可见丰富的小腺泡；胞核大，畸形核，染色质疏松，着色深紫红色。
结论是不排除腺癌侵袭性腹水可能。及时通知临床，临床表示需要追踪腹水脱落细胞学检查结果以协助明确诊断。暂继续抗感染治疗。
图7 腹水细胞形态学检查（发现印戒样细胞）
图8-图10为该病例的腹水可疑印戒样细胞，瑞氏-吉姆萨染色，1000x：
图8 腹水印戒样细胞
图9 腹水印戒样细胞
图10 腹水印戒样细胞
检验科有这一发现后，立即通知临床医生，临床医生也一直在考虑和排查癌性腹水的来源，有了这一发现，随即完善胃肠镜检查，观察是否存在消化道肿瘤转移致腹腔积液。但医生仍表示需要等腹水脱落细胞病理检查结果再做诊断。
h、8月16日，由病理科提供的腹水脱落细胞结果：腹水脱落细胞初步报告，提示发现可疑散在细胞和细胞团，需进一步做细胞沉渣及免疫组化协助诊断。
8月17日，患者行胃肠镜检查，结果表示：胃、肠部有息肉，取部分组织送病理科做活检。
经过漫长1周的等待，8月20日，腹水脱落细胞加做细胞沉渣病理结果终于出来了；
i、病理结果回报：
1、(腹水)淋巴细胞、中性粒细胞，散在或成团的间皮细胞及上皮样细胞团，部分细胞印戒样，请结合临床检查消化道除外肿瘤。
2、(腹水细胞沉渣)查见重度异型上皮样细胞，部分细胞浆空泡状，请结合临床排查消化道肿瘤。
j、8月24日，胃、肠息肉病检结果也出来了：
图11 胃窦部组织病检（印戒细胞癌）
图12 横结肠、直肠组织病检
1、(横结肠)管状腺瘤。2、(直肠)管状绒毛状腺瘤伴局灶高级别上皮内瘤变，基底切缘净。）
8-22复查腹水彩超：腹腔少量积液。8-24予拔除腹腔引流管。患者考虑胃印戒细胞癌，现腹胀好转，建议至肿瘤医院就诊进一步治疗，予办理出院。
印戒细胞癌（signet-ring cell carcinoma）是一种罕见的黏液分泌型腺癌，主要由50%以上的印戒细胞所组成的肿瘤组织，在胃癌中约占10%，[1]是临床较为常见的高度恶性肿瘤疾病，与其他类型胃癌比较存在更显著的腹水转移几率。[2]
镜检可发现肿瘤细胞充满黏液把细胞核挤向一侧，使外形类似一枚戒指。印戒细胞癌恶性程度极高，患者预后极差，早期手术治疗效果较好还能改善预后，但是晚期印戒细胞癌因为有黏液包裹，所以就像穿上了一层盔甲，对放疗、化疗都相对不敏感，所以不主张手术治疗，而是采取内科为主的综合治疗。
我国学者叶志君等[3]的研究表明，胃印戒细胞癌患者在性别、年龄、TNM分期、浸润深度及分子病理机制等方面均具临床特殊性。
印戒细胞癌多发于胃肠道，根据发生部位分为胃印戒细胞癌和结直肠印戒细胞癌，虽然乳腺、膀胱、前列腺等部位也有发生印戒细胞癌的情况，然而病例极少、情况罕见，故仅分两类：
1、胃印戒细胞癌：印戒细胞癌发生于胃部，是胃黏液癌的特殊类型。
胃印戒细胞癌病因：幽门螺旋杆菌感染是胃印戒细胞癌的重要病因之一，幽门螺旋杆菌感染常导致慢性胃炎，进而导致胃黏膜主细胞丢失，影响分泌功能，最终促进胃印戒细胞癌的发生。
胃印戒细胞癌癌前病变：包括肠上皮化生和异型增生，其中异型增生尤其是中、重度异型增生是导致胃印戒细胞癌的重要因素，肠上皮化生和异型增生均能促进胃部癌变，且异型增生患者的癌变率更高。
2、结直肠印戒细胞癌：印戒细胞癌发生于结直肠部位，是腺癌中的一种罕见的病理学亚型。
结直肠印戒细胞癌病因：溃疡性结肠炎是结直肠癌的典型癌前疾病，患有溃疡性结肠炎的患者也更易患结直肠印戒细胞癌，主要是因为溃疡性结肠炎属于慢性炎症，长期的炎症易促进相关器官的癌变。
结直肠印戒细胞癌癌前病变：腺瘤性息肉、绒毛状腺瘤、家族性多发息肉病等是结直肠印戒细胞癌的癌前病变，这个阶段已经发展到增生状态，进一步发展就将产生癌变，比慢性炎症更接近于癌变的状态，发生癌变的概率大大提高。
诊断标准:
根据典型症状、组织病理学检查即可诊断:
1、出现印戒细胞癌典型症状，腹痛腹胀，胃印戒细胞癌有上腹疼痛的症状，结直肠印戒细胞癌有排便习惯改变的症状，晚期体重均下降且有消瘦的症状。
2、多项检查均表明胃或结直肠发生癌变，且组织病理学检查发现细胞形态符合印戒细胞癌的肿瘤细胞特征。[4-5]
鉴别诊断：
印戒细胞癌是低分化癌。其他类型的胃癌或结直肠癌，症状与印戒细胞癌相似，检查项目也相似，只是肿瘤分型不同，恶性程度相对较低，预后比印戒细胞癌更好。
通过组织病理学检查可鉴别，印戒细胞癌的肿瘤细胞充满黏液、细胞核被挤至一侧呈戒指形状，其他类型的胃癌或结直肠癌细胞呈一般肿瘤细胞样。
印戒样细胞：（图13-16来源于南方医院病例腹水细胞实拍图）瑞氏-吉姆萨染色，1000x：
图13 腹水印戒样细胞
图14 腹水印戒样细胞
图15 腹水印戒样细胞
图16 腹水印戒样细胞
通过透射电镜，可以看到腺癌细胞内部结构及分布：（图17及描述均来源于吴茂、徐勇教授主审，顾大勇、王莹教授主编的《体液细胞形态诊断学 光镜＆电镜》）
图17 腺癌细胞（透射电镜（TM），15000X）
胞质中布满含黏液的腺泡，空隙处可见大量的游离核糖体、内质网和线粒体，合成和分泌功能旺盛，细胞核有部分固缩，是细胞即将凋亡的表现。[6]
胸、腹水常规检查结合细胞学形态分析是个快速的细胞学检查，最快在送检当天便能出结果。
结合患者病情分析，若发现有可疑的细胞团，给临床警醒作用，虽然临床还是需要以病理检查结果作为诊断参考的金标准，但在基层医院，病理检查结果等待时间较长，若常规细胞学检查有明确或可疑的迹象出现，及时提示临床，为了缩短患者诊疗的等待时间，建议及时转至上级医院进行诊疗，一来可以减轻患者等待的心理压力，二来为是患者争取最佳的治疗时间。
本案例腹水细胞形态学分析再次跑赢了病理活检的诊断，印戒细胞癌早发现、早诊断、早治疗对于癌症治疗、改善症状和预后、预防并发症及其重要。
点评专家：张莉 深圳市坪山区人民医院检验科主任技师
细胞虽小，大有用处；肿瘤细胞虽少，但虽少必揪。我们检验人往往要秉持着细节决定诊断水平的理念进行工作，才能发挥医学检验的价值。
本案例中腹水样本发现的印戒样细胞虽然很少，但形态典型，结合其他检查的分析，可以给临床较明确的提示，最终临床也根据我们的提示找到了病灶。
在疾病与治疗之间，诊断往往决定了后续治疗的方向和速度，作为医学检验人员，应用自身的专业知识和严谨的工作态度，是我们每个检验人都应具备的素养。保持激情，争取速度。
参考文献
（上下滑动查看更多）
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
近期视频推荐
编辑：李玲 审校：徐少卿
