作者 | 赵茂程， 文宏伟
单位 | 柳州市人民医院医疗集团潭中院区
凝血功能检测是评估人体血液凝固能力的重要手段，对于疾病的诊断、治疗和预后评估具有重要意义。
凝血四项包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fib）四项指标。
这些指标从不同角度反映凝血系统的功能，在辅助诊断和治疗血栓性疾病、出血性疾病、严重肝肾疾病及手术前出血倾向的筛查等具有重要参考价值，为临床的诊断和治疗提供重要依据。
TT的检测是指在乏血小板血浆中，加入一定量的“标准化”凝血酶后，血浆发生凝固所需要的时间，它是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白过程有无异常的筛检指标之一。
TT延长主要反映纤维蛋白原浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质（如肝素、类肝素等）。
近期笔者发现一例怪异的凝血结果，Fib减低，PT、APTT、TT均升高，且TT延长超过仪器检测上限，结果如图1。
图1 凝血四项
查看仪器反应曲线，其中TT曲线呈直线，并出现仪器报警，如图2。
图2 TT反应曲线（报警无凝固）
立即查看标本状态，标本外观无明显异常，并用竹签轻轻撩动血样，未发现凝块。第一时间想到是否有肝素或其它抗凝剂污染所致？
于是电话咨询管床医师，得到的答复是患者近期并没有使用过肝素及其它抗凝药物治疗。那会不会是抽血顺序不对、从留置针处抽血或抽血不顺畅导致？
询问当天抽血护士，均予否认，且当天也没有抽过血气样本。那是什么原因导致的呢？为了弄明真相，于是查看患者病例资料。
主要病史：患者，男性，70岁，以“乏力1月余，瘀斑10余天”为主诉。
患者及家属共诉1月余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、乏力，无发热、胸闷、心悸、活动受限，于2024-11-04至2024-11-10在外院住院治疗；
诊断:1.肺占位；2.社区活动性肺炎；3.冠心病；4.糖尿病；5.高血压；6.肝功能损害；7.肾功能损害。予护肝、平喘、止咳化痰等治疗好转后出院。
2024-11-25出现牙龈出血，乏力加重，再次至外院就诊，予抗感染、止血、输注新鲜冰冻血浆400mL治疗，但治疗效果欠佳，患者双手背皮肤及双侧臀部出现大片瘀斑及牙龈活动性出血，为进一步诊治于12月1日来我院就诊，急诊拟“凝血功能异常”收住血液内科。
既往史：平素健康状况较差，有糖尿病史，目前服用二甲双胍、格列齐特降糖治疗；有冠心病、高血压病史，未规律服药，具体用药不详。
体格检查：双侧颈部及锁骨上可触及数枚淋巴结，最大约1.5*1.5cm质硬，无压痛，活动度可。双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。
舌光无苔、质红，右上侧牙龈见活动性出血，双手背皮肤及双侧臀部大片瘀斑。左手及左前臂瘀肿，轻度压痛；双下肢无水肿。
辅助检查：
外院：胸部CT平扫+增强:1.左肺上叶占位，考虑周围型肺癌，请结合临床；2.两肺少许炎症，两肺少许局限性肺气肿；3.心脏增大，主动脉、冠脉钙化。
血常规:白细胞计数11.99×10^9/L↑，血红蛋白浓度113g/L↓，血小板计数155×10^9/L，中性粒细胞百分数81.1%↑。C-反应蛋白27.25mg/L↑。
肾功能四项:胱抑素2.37mg/L↑,肌酐149.3μmol/L↑,尿素9.58mmol/L↑,尿酸673.7μmol/L↑。心肌酶谱五项:乳酸脱氢酶2377.9U/L↑,α羟基丁酸脱氢酶1613.2U/L↑,肌酸激酶492.8U/L↑,肌酸激酶同工酶727.8U/L↑,血管紧张素转换酶78U/L↑。
血清肌钙蛋白I测定（床旁）0.050ng/mL。凝血四项:活化部分凝血活酶时间56.8秒↑，凝血酶时间63.4秒↑，纤维蛋白原1.67g/L↓。
本院：血常规:白细胞计数10.06×10^9/L↑，血红蛋白浓度96g/L↓，血小板计数127×10^9/L，中性粒细胞百分数80.9%↑。红细胞沉降率测定(ESR)62.00mm/h↑。
心肌酶:血清肌酸激酶336.00U/L↑，肌酸激酶－MB同工酶活性482.00U/L↑，乳酸脱氢酶2170.00U/L↑，α-羟基丁酸脱氢酶1270.00U/L↑。
肿瘤标志物：甲胎蛋白1.55μg/L，癌胚抗原20.10ng/mL↑，糖类抗原（125）3841.00u/mL↑，糖类抗原（199）>1000.00 u/mL↑，糖类抗原（724）234.00u/mL↑。
尿常规+尿液分析:尿潜血1+↑,尿蛋白1+↑,尿胆原+-↑。外周血细胞形态:红细胞:成熟红细胞体积大小不一，少部分细胞中心淡染区扩大，见嗜多色性红细胞，偶见靶形红细胞。白细胞:粒细胞比例增加，多为成熟型。血小板:血小板数量及形态大致正常。
12月1日肝功能:总胆红素30.10umol/L↑，直接胆红素16.00μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶87.30U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶684.10U/L↑。
12月3日肝功能:总胆红素47.50μmol/L↑，直接胆红素27.90μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶173.00U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶1090.70U/L↑。
抗β2糖蛋白1抗体、抗心磷脂抗体三项定量、输血前3项、直接抗人球蛋白试验（Coombs’）、葡萄糖（随机）、电解质4项、血脂4项未见异常。
初步诊断:1.凝血功能异常查因；2.牙龈出血；3.左肺上叶占位性病变（Ca?）；4.肝功能不全；5.肾功能不全；6.肌酸激酶增高查因；7.糖尿病；8.高血压。
患者肝功能异常，转氨酶升高显著，且AST/ALT>2，提示肝实质广泛损害。凝血功能PT、APTT、TT均延长，肝功能损害严重，考虑存在凝血因子缺乏，查看外送检验项目报告，结果如下：
图3 狼疮抗凝物质筛查
图4 vWF
图5 凝血因子8、9活性
图6 凝血因子2、5、7活性
图7 凝血因子10活性
患者狼疮抗凝物质筛查阴性，可排除其干扰。vWF升高至420%，排除血管性血友病（vWD），其升高反映血管内皮受损。
凝血2因子与10因子活性稍降低，而其它凝血因子5、7、8、9活性未减低。那么综合以上结果，并不足以解释TT异常延长。
患者的纤维蛋白原只有1.24g/L，难道是纤维蛋白原过低导致的吗？为了验证这猜测，挑选一份当天凝血结果正常的血浆，分别吸取100微升血浆装进3个杯子里，用生理盐水进行1:1、1:2、1:3稀释后上机检测，结果如下：
从表中结果可知，Fib从2.02g/L降至0.46g/L并不会引起TT明显延长，更不会升高至超过仪器检测上限。难道患者存在异常纤维蛋白原血症？
但是根据患者的Fib-Clauss法检测结果并不是明显降低，且与PT演算法测定的Fib结果相差并不是特别明显，故不考虑异常纤维蛋白原血症。
那么是何原因引起TT异常升高呢？为了更快的找出真凶，笔者请教了组长文老师，我们一起探讨着在日常工作中常遇到引起TT异常升高的原因。
再结合患者前几天在外院检测的以及目前的凝血结果，APTT和TT均延长，且TT升高更明显，最后还是考虑肝素或类肝素样物质干扰所致。
于是为了验证这一猜测，我们使用了硫酸鱼精蛋白对TT进行纠正试验，吸取3ul的硫酸鱼精蛋白加入到300ul患者血浆中，混匀后上机检测，结果如下：
图8 TT、Fib曲线
TT结果由>180s下降至28.8s，说明患者血浆中确实存在肝素或类肝素物质，该物质被鱼精蛋白中和后使TT检测结果明显下降。
然而与临床联系已经排除了肝素污染的可能，那么剩下的只有这一种可能---患者血液中存在内源性类肝素物质。
但是，该患者的血液中存在的类肝素物质又是如何产生的呢？
查阅资料，类肝素物质多见于系统性红斑狼疮、也可见于肝病、肾病、流行性出血热、急性白血病、浆细胞恶性疾病、肿瘤、DIC、移植后、应用药物的患者及老年人[1]。
该患者因凝血功能异常，伴皮肤黏膜出血、牙龈活动性出血，虽无法行病理穿刺活检明确诊断，但其胸部CT检查提示肺占位（考虑周围型肺癌），结合肿瘤标志物CEA、CA125、CA199、CA724结果明显异常，以及LDH异常升高，考虑恶性肿瘤可能性大。
且查体发现双侧颈部及锁骨上可触及数枚淋巴结，质硬，无压痛，不除外肿瘤转移可能。再加上患者肝功能严重受损、肾功能不全等综合因素，致使机体产生内源性类肝素物质。
肝素是一种酸性黏多糖，为高度硫酸化的葡胺聚糖，其主要是通过增强抗凝血酶Ⅲ（AT - Ⅲ）的活性来发挥抗凝作用。它含有大量的负电荷，能够被带大量正电荷的鱼精蛋白中和。
而类肝素样物质同样具有葡胺聚糖的理化性质。当患有肿瘤、肝病、肾病等疾病时，由于类肝素物质在肝脏降解降低，血管内皮细胞、肿瘤细胞释放的葡胺聚糖增加；
加之肝脏损害引起葡胺聚糖释放，但降解能力却下降，造成葡胺聚糖增加[2,3]。从而导致患者凝血功能异常，出现皮肤黏膜出血、牙龈出血、血尿等症状。
在弄清真相之后，笔者再次与临床联系，告知临床医生患者凝血结果异常，考虑其血液中存在类肝素物质，并建议动态监测凝血功能。12月7日复查凝血功能结果如下：
图9
与12月3日查的凝血结果相似。笔者再次使用鱼精蛋白对12月7日样本进行纠正试验，最后测得TT结果为22.9s。如下图所示：
图10
再次证实血浆中含有类肝素物质，且根据这两次凝血结果的比较，患者的凝血功能并未得到明显改善。
遗憾的是,患者在住院期间经输注新鲜冰冻血浆、止血、补充维生素K、补充造血原料、护肝降酶等治疗后，牙龈出血情况改善不明显，并仍有凝血功能异常、肝功能损害进行性加重，考虑合并肿瘤可能，且存在活检禁忌，诊断不明确。在临床医生建议下，患者于12月8日转上级医院进一步诊治。
正常健康人体内会产生少量的类肝素物质，在维持凝血平衡中发挥作用，但异常增多则会造成凝血功能障碍。
本病例考虑恶性肿瘤继发凝血异常，且不除外肿瘤转移可能，再加上患者肝功能严重受损、肾功能不全等综合因素，致使患者体内类肝素物质产生增多。
类肝素物质的诊断基于凝血试验，且排除其他外源性抗凝剂、获得性抑制剂和凝血因子缺陷的原因。
使用血栓弹力图的肝素酶检测及抗Xa活性测定可较特异地确定肝素物质的存在，若未开展这些检测，利用基于凝血酶时间（TT）的硫酸鱼精蛋白体外中和试验或者甲苯胺蓝纠正试验也有助于判断。
类肝素物质增多是凝血功能障碍的一种罕见病因，仅有少量文献报道。在此之前笔者曾看到过有关案例报道，但是自己在工作将近十年时间里，而是首次亲自遇到。
对于出血难止的凝血异常，尤其是APTT，TT延长，我们除了要考虑常见的凝血因子缺乏、狼疮抗凝物质存在或外源性肝素污染外，还要想到内源性类肝素物质的影响，一步步找答案，最终揪出潜伏在凝血障碍背后捣鬼的真凶。
虽然过程有些艰难，令人着急，纠结和迷茫，但是最后能够找到真相，解开谜题，这既是一种享受，也是我们检验人“检以求真，验以求实”的工作态度。
参考文献
[1]王振义等血栓与止血基础理论与临床，第三版，407.
[2]Greer JP,Foerster J,Lukens J,et al.Wintrobe’s Clinical Hematology.1 th ed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2004.1669-1712.
[3]王振义，李家增，阮长耿，等.血栓与止血基础理论与临床，第2版.上海：上海科学技术出版社，1996.334-337.
END
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编辑：李玲 审校：徐少卿
