作者 | 余辛园，何明，姚伟东
单位 | 西安市长安区医院检验科
感染相关生物标志物，为临床诊断提供可靠的价值，传统的白细胞检查虽特异性不强,却是感染性疾病重要且不可缺少的实验室检查项目，在大多数细菌感染中,白细胞的改变能在一定程度上反映疗效与预后。
一个繁忙的下午，一例血常规白细胞骤降的报告映入眼帘，是否和疾病的进展相符，下面我们揭开神秘的面纱。
6月4日下午一性患者，48岁，WBC检测结果4.5*109/L，与早上WBC 16.97*109/L相比，骤降，在其他仪器进行复查及镜检，前后一致。
回顾患者病史：
6月3日，因“右下腹疼痛不适4小时”，呈持续性胀痛，伴恶心，其余正常。B超：子宫内膜略增厚，回声欠均匀、宫颈囊肿、盆腔积液、右下腹阑尾炎可能；尿常规各项指标异常。
初步诊断：1.腹痛 急性阑尾炎？泌尿系感染？2.宫颈囊肿3.盆腔积液；4.胆囊术后；5.节育术后；6.2型糖尿病。
6月4日上午入院后给予抗感染、对症支持等治疗，CT提示：1.右肺中叶近水平裂磨玻璃结节，建议年度复查；纵隔未见肿大淋巴结。2.右肾下盏及输尿管下段多发结石，其以上段输尿管及肾盂扩张积水并感染；升结肠多发憩室；3.宫颈及右侧附件区囊肿；
诊断：1.右侧输尿管结石合并积水和感染；其余不变。
6月4日下午，转入泌尿科患者反复发热，建议行肾造瘘术改善上尿路梗阻，于下午局麻下行经皮肾造瘘术。手术顺利，麻醉满意，术中无明显出血。术后予以抗感染补液支持等治疗。
6月5日患者精神欠佳，最高体温37.7℃。辅助检查：C肽释放实验空腹7.78 ng/mL。考虑患者体内感染存在，因患者反复发热，复查炎症指标高，考虑脓毒血症。
6月6日给与患者1.重症监护，心电监护，持续吸氧，糖尿病自控饮食；2.带入右肾造瘘管，必要时留置深静脉置管，动态复查血生化+常规、泌尿系超声、腹部CT等检查；3.予以抗感染、抗炎、增强免疫力、补液、营养支持、控制血糖、维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗；患者WBC、NEU%、CRP、PCT等感染指标慢慢恢复正常。
数据呈现如图：
血常规历史结果
白细胞历史结果
CRP历史结果
PCT历史结果
1、回顾检测结果当日室内质控均在控，仪器正常维护保养，也无任何异常报警。
2、更换迈瑞其他型号设备复测，结果相符，也和镜检结果相符。
3、通常情况下，血常规白细胞增高，中性粒细胞增高，是感染严重的判断指标，那白细胞骤降，中性粒细胞增高的情况又是什么原因呢？
①查阅资料，根据细胞动力方法学的原理,可将粒细胞分化、发育和成熟的过程划分为干细胞池(stemcell pool)、分裂池(mitoticpool)、成熟池(maturationpool)、贮存池(storagepool)、循环池(circulatingpool)和边缘池(marginalpool)；
成熟粒细胞进入血液后约50%运行于血循环之中,构成循环池,另有50%则附着于血管内壁而形成边缘池。因此，白细胞计数结果仅反映了循环池的粒细胞数量变化。
边缘池及循环池粒细胞之间保持着动态平衡,生理性、特别是病理性因素可打破这种平衡，导致白细胞计数结果呈大幅度波动,并影响各种类型白细胞的比例[1]。
②因患者反复发热，C反应蛋白和降钙素原进行性升高，PCT浓度超过10ng／mL时，高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险[2]。
感染比较严重，边缘池和循环池之间的白细胞数动态平衡被打破，大量白细胞转移贴附在微静脉血管壁（边缘池），白细胞发生了“附壁”现象，导致循环池的白细胞假性降低，这时血常规检测中的白细胞并不能完全反映外周循环的白细胞总数，表现为炎症指标进行性升高而白细胞却骤降[3]。
③同时患者血培养需氧瓶报阳，阴性杆菌（报阳时间14.8h），发现大肠埃希菌，药敏: 哌拉西林/他唑巴坦敏感，细菌内毒素使边缘池粒细胞增多而循环池粒细胞减少，内毒素也有可能抑制骨髓释放粒细胞；
有研究结果显示在内毒素作用下白细胞沿着血管内皮细胞发生附壁滚动，并游出血管聚集到感染和损伤部位，以发挥防御作用，从而使得在攻毒后第1阶段血液中自细胞总数出现减少[4]。
④有学者通过动物实验研究认为，白细胞下降可能是大肠埃希菌、内毒素和炎症因子吸入血液，刺激动物处于强烈应激状态，大量活化的白细胞特别是中性粒细胞，在全身血管壁黏附，导致循环血液内白细胞计数降低[5]。
血细胞分析仪检测白细胞，计数结果仅反映了循环池的粒细胞数量变化。但在异常情况下，打破了边缘池与循环池的平衡，所得到的白细胞并非准确。
同时受惯性思维影响，认为白细胞增高，就一定是感染吗?答案当然是否定的，应结合NEU%、CRP、PCT、SAA、IL-6等炎症指标联合检测，尤其是感染指标持续性增高；
而白细胞骤降的这种情况，一定要结合患者临床表现及微生物培养等情况进行分析，有可能出现更严重的感染，出现多个器官衰竭，甚至危及生命，应给予高度重视，应果断采取措施[3]，给与临床专业的解释，帮助临床对患者的诊疗。
参考文献
[1]刘成玉、罗春丽.临床检验基础第5版[M].人民卫生出版社,2012：42-43.
[2]中国医药教育协会感染疾病专业委员会.感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2017，40（4）：243-257.
[3]陆冠武,冯耀华,崇左市人民医院.炎症指标进行性升高而白细胞却骤降.2021.8.21
[4]贺又舜，艾碧琛，赵国荣等．内毒素血症兔白细胞计数、凝血功能动态变化与卫气营血辩证相关性研究[J]．中国中医急症，2011,20(8),1246.1247,1262．
[5]宋蓉,朱剑,马文军.结肠癌穿孔性重症腹膜炎伴白细胞骤降[J].临床误诊误治,2013,26(9):9-11.
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编辑：李玲 审校：徐少卿
