术前单纯APTT延长，检验解谜团

作者 | 高梦， 卢兆莲

单位 | 山东大学第二医院检验医学中心

活化部分凝血活酶时间（APTT）测定是临床上最常用的反映内源性凝血系统凝血活性的敏感筛选试验，主要用于内源性凝血因子缺陷及相关抑制物的检测，同时可以筛检活化蛋白C抵抗、监测肝素治疗、早期诊断DIC以及术前检查。

导致APTT升高的原因很多，其中不乏各种凝血因子的缺乏，那就让我们一起来揭开一例罕见的凝血因子缺乏的神秘面纱。

2024年01月10日，一份异常凝血的结果引起了检验医师的关注，该结果显示：患者凝血五项只有单纯APTT明显升高并且达到了危急值。

出现单纯APTT升高，通常我们会从三个方面来考虑原因，一是标本质量问题，二是药物影响，三是患者本身病理原因。

于是我们的检验医师立刻检查了标本质量，标本无凝集，无脂血溶血，红细胞压积不高，护理按规范采集，血量也不少。

进而查询了患者病历，发现其未使用过任何抗凝药物，于是立即通过电话与主管医生联系并告知这一情况。那么患者单纯APTT升高是如何导致的呢？让我们根据检验结果等临床信息逐步揭示患者单纯APTT升高的真相。

简要病史：患者，女，50岁，因“发现肺结节3天” 于2024.01.10收治于我院胸外科。

患者3天前于家中伤及左侧上胸部后感觉疼痛至当地医院检查，行胸部强化CT示右肺下叶结节，符合浸润性腺癌表现，无胸闷、憋喘，无咳嗽、咳痰，无咯血，无发热、畏寒，无夜间盗汗，无心慌，自发现结节以来未予特殊治疗。

门诊检查：查体无异常。外院胸部强化CT：右肺下叶结节，符合浸润性腺癌CT表现，双肺结节，右肺下叶钙化灶。以1.右肺占位性病变；2.双肺结节收入我院胸外科。

入院后完善检查：

血常规、肝功+肾功+生化离子+葡萄糖、BNP、肌钙蛋白、病毒系列、肿瘤指标（2024.01.10）未见明显异常。

血凝五项（2024.01.10）：APTT明显异常升高（见图1）。

图1 APTT明显升高

在排除标本质量问题和药物影响后，我们考虑该患者APTT升高的原因是病理因素。导致APTT升高的原因可见下图：（见图2）。

图2  单纯APTT延长思路图

根据活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正实验操作流程及结果解读中国专家共识（2021年8月）^[1]的要求，我们进行了APTT纠正实验，结果如下：

APTT纠正实验的操作方法：完整的APTT纠正实验包括对混合血浆的即刻测定和孵育后测定两个步骤。（见图3）

图3 APTT纠正实验

该患者APTT即刻纠正的结果：完全纠正（见图4）

图4 APTT纠正结果

联系主管医生，建议推迟手术并排除是否存在凝血因子缺乏，必要时请血液科会诊。临床医生首先停掉手术医嘱，复查凝血系列，然后请血液科会诊。

诊断意见如下：

患者因肺结节入院，两次凝血系列均示APTT明显延长。平时无自发出血情况，无出血性疾病家族史。有关节肿痛、反复口腔溃疡、口干、眼干情况。

查体：中年女性，皮肤、粘膜无苍白，无新鲜出血点、瘀斑，余同贵科。初步诊断：凝血功能异常。

意见：1.建议省血站完善凝血因子XII、XI、IX、VIII因子活性及相应抑制物（血凝管，等待我院凝血检查结果）；完善狼疮抗凝物、风湿系列、ANCA、RF、抗环瓜氨酸肽抗体检验。2.密切监测凝血功能，注意有无出血情况，对症处理。

检验狼疮抗凝物、风湿系列、ANCA、RF、抗环瓜氨酸肽抗体均无异常。

2024-01-11凝血因子检查（血友病诊疗中心）：Factor Ⅺ（%）2.4%（65-150%）；考虑Ⅺ因子缺乏。考虑患者暂无出血倾向，会诊后积极术前准备，术前给予患者输注病毒灭活血浆补充凝血因子Ⅺ，输血后及时评估输血疗效。

补充凝血因子XI后，分别于1月12日、15日复查凝血四项（见图5、图6）。

图5   1月12日凝血四项

图6  1月15日凝血四项

变化情况如下：（见图7）

图7  APTT变化趋势

患者于1月16日排除手术禁忌后实行了“胸腔镜右肺下叶切除并淋巴结清扫术”，术程顺利，术中出血约50ml，术后病人清醒安返病房。1月18日复查血凝五项，并于1月19日顺利出院。

凝血因子缺乏的原因很多，包括外源性凝血因子缺乏和内源性凝血因子缺乏，又分为遗传性凝血因子缺乏和获得性凝血因子缺乏。本案例符合参与内源性凝血途径的XI因子缺乏。

FXI是一种产自肝脏的丝氨酸蛋白酶原,单体分子质量在80 kD 左右,同源二聚体分子质量为160 kD^[2]。主要参与内源性凝血途径，是激活启动血液凝固的接触系统（FXII、FXI、激肽释放酶原PK和辅 因子高分子量激肽原 HK）中的一个重要组分^[3-4]。

最早由Rosenthal等提出的先天性FXI缺乏症患者,较普通人群的血栓发生率更低,他们在手术和外伤中通常仅有轻微的出血症状,罕见自发性出血^[5]。

遗传性FXI缺 陷症是由 FXI基因()突变导致FXI水平降低的 遗传性凝血系统异常性疾病，呈常染色体隐形遗传， 主要表现为创伤或手术后出血增多，自发性出血情况少见，但FXI活性(FXI:C)水平高低与出血的严重程度相关性不高^[6-7]。

患者多由近亲结婚的父母所生，曾被称为血友病C，约占血友病的6%-7%^[8-9]。

体内凝血是一个复杂的生理变化过程，多始于组织因子的暴露，激活FⅦ，启动外源凝血^[10]，且FⅦa可以直接激活内源性凝血途径的FⅨ，直接跳过凝血因子Ⅺ的作用，见下图（见图8）。

这也就解释了为什么凝血因子Ⅺ缺乏的出血风险通常较轻，很少表现为自发性出血。

图8  体内凝血机制

关于此类患者的手术治疗，《罕见遗传性出血性疾病诊断与治疗中国专家共识（2021年版）》中建议，FⅪ缺乏的患者需要输注的新鲜冰冻血浆的剂量为10~20mL/kg^[11]，足量补充更有利于降低医疗风险。

但是由于FⅪ缺乏导致出血风险可能还涉及抗纤溶活性的降低，因此对于此类患者建议使用或联合使用氨甲环酸^[12-13]。

本院的这个患者，给予输注病毒灭活血浆补充凝血因子Ⅺ纠正凝血后进行了手术治疗，患者最终好转出院。

另外，近来的研究发现，先天缺乏FXI的患 者中,缺血性脑卒中及深静脉血栓(deep venous throm‐ bosis, DVT)的发病率明显降低^[14]，基于出血风险小的凝血因子XI的新型抗血栓药物也是研究的热点。

本案例，检验科人员通过凝血检查第一时间发现患者APTT的异常升高，积极排除标本质量和药物等因素后，及时查询病人病史资料，认真与临床医生沟通，利用出凝血方面扎实的专业性给予临床医生提示与建议，及时进行进一步检验检查，几天时间内确诊罕见疾病：凝血因子XI缺乏，充分发挥了检验辅助临床诊疗的作用。

检验医师技师承担着临床和实验室之间沟通、协作的责任，是临床和检验的桥梁。只有“医检联合”，以患者为中心，才能为患者提供更安心、放心的诊疗。

点评专家：陈颖洁  山东大学第二医院检验医学中心 主任技师

凝血检验的分析是综合且复杂的，作为检验科的一项基础检验，几乎所有的疾病都会引起凝血或多或少的改变，特别是手术和重症疾病。

在分析凝血问题的时候，需要密切结合临床病史资料信息，建立正确的分析思路，才能发现疑难或罕见疾病。凝血分析时不仅仅需要扎实的检验基础知识，更需要的是分析问题的思维和思路，思维和思路找对，很快就找到真相了！

本案例检验人员从患者一个术前常规凝血检验中发现APTT单纯增高，排除标本分析前因素后，马上想到引起APTT增高的2个原因：

凝血因子缺乏？（建议首先进行纠正试验，如结果纠正进一步检查凝血因子）；是存在易栓物质？（建议进行狼疮抗凝物、蛋白C、蛋白S、自身抗体等检查）。

清晰的诊断思路很快确诊罕见凝血因子XI缺乏，为临床治疗争取了宝贵时间，取得临床医生的信任及患者的满意，也显示了我们凝血检验的专业实力。

专业审核：刘爽（东南大学附属中大医院）

参考文献

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