作者 | 陈光辉
单位 | 河南省人民医院检验科
血常规是用于疾病诊断和治疗最常用的检测项目，检测内容主要包括三大部分：白细胞及分类、红细胞及血红蛋白、血小板。
血常规虽简单却非常重要，除可整体了解身体基本情况，还可通过推片镜检观察血细胞及早发现某些异常或疾病，这时外周血细胞形态检查就显得尤为重要。
患者，男，81岁，以“咯血”至我院呼吸科住院，行血常规检查，结果如下（见图1），因白细胞减低同时伴有贫血，推片镜检，发现此患者外周血存在原始细胞（见图2）。
图1 血常规结果
图2 DI-60阅片机（瑞吉染色，×100）
此患者患血液病可能性极大，告知管床医生，并进行报告单备注：
“推片镜检可见原始细胞，占比20%，建议进行骨穿等血液病相关检查”[1]。随后此患者转入血液科检查，确诊为“急性髓系白血病”。
急性髓系白血病（AML）是髓系造血干/祖细胞恶性疾病，以骨髓与外周血中原始和幼稚髓系细胞异常增生为主要特征，是成人中最多见的白血病类型。
大部分病例起病急骤，进展迅速，病情凶险，常伴有严重感染、发热、出血、贫血等症状，如不及时治疗常可危及生命。[2]
患者，女，51岁，以“胸闷”入住我院呼吸科日间病房，行血常规检查，结果如下（见图3），因白细胞和血小板过高，白细胞未正常分类（中性粒细胞和淋巴细胞未出）且嗜碱性粒细胞升高，推片镜检，发现幼稚粒细胞、嗜碱性粒细胞及血小板增多，可见原始细胞（见图4）。
图3 血常规结果
图4 DI-60阅片机（瑞吉染色，×100）
结合血常规及镜下观察，怀疑此患者可能患有慢性粒细胞白血病，告知管床医生，并对报告单进行备注：
“推片镜检可见幼稚粒细胞（占比13%，其中早幼粒1%、中幼粒6%、晚幼粒6%）、嗜碱性粒细胞、血小板增多，偶见原始细胞（1%），建议进行骨穿等血液病相关检查”[1]。随后该患者转入血液科，最终确诊为“慢性粒细胞白血病”。
慢性粒细胞白血病（CML）简称“慢粒”，是一种发生在造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病，主要累及粒细胞系，占成人白血病总数的15%~20%，90%以上患者白血病细胞中有恒定的、特征性的Ph染色体及其分子标志BCR/ABL融合基因。
本病的自然临床过程是慢性期进展为加速期，最后发展成急变期，一旦急变，往往在3~5个月内死亡。慢性期起病缓慢，初期症状不明显，逐渐出现乏力、盗汗、消瘦及低热。最突出的体征是脾肿大（此患者已出现），随病程进展出现贫血并逐渐加重。[2]
患儿，女，4岁，以“急性上呼吸道感染”至我院儿科门诊就诊，行血常规检查，结果如下（见图5），因白细胞和血小板减低，同时伴淋巴细胞百分比升高，推片镜检，发现原始及涂抹细胞（见图6）。
图5 血常规结果
图6 DI-60阅片机（瑞吉染色，×100）
与患儿家长取得联系，告知其情况，并进行报告单备注：
“推片镜检可见原始细胞（5%）及较多涂抹细胞（34/100WBC），建议进行骨穿等血液病相关检查”[1]。随后该患儿入住血液科进行检查，确诊为“急性B淋巴细胞白血病”。
急性淋巴细胞白血病（ALL）简称“急淋”，是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖并可浸润各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病。
本病可发生于任何年龄，但多见于儿童及青壮年，是小儿时期最常见的白血病类型。临床上起病多急骤，有发热、中至重度贫血、皮肤黏膜及内脏出血等表现。
全身淋巴结肿大和轻、中度肝脾肿大较AML多见。骨关节疼痛及胸骨压痛较明显。并发中枢神经系统白血病的发病率较高，可发生在病程的任何阶段，完全缓解期发病率较高是ALL复发及死亡的主要原因。
目前儿童ALL的疗效及预后明显优于成人ALL，总体上认为，儿童ALL已是可治愈的疾病。[2]
患者，女，80岁，以“颈淋巴结肿大”入住我院普外科日间病房，行血常规检查，结果如下（见图7），因淋巴细胞百分比升高推片镜检，发现存在异常淋巴细胞，同时可见大量涂抹细胞（见图8）。
图7 血常规结果
图8 DI-60阅片机（瑞吉染色，×100）
与管床医生取得联系，告知其情况，并进行报告单备注：
“推片镜检可见大量异常淋巴细胞（46%），其核染色质呈不规则聚集（似龟背样），可见大量涂抹细胞（65/100WBC），建议进行病理活检、免疫表型分析等相关检查”[1]。随后该患者转入血液科进行检查，确诊为“慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）”
慢性淋巴细胞白血病（CLL）简称“慢淋”，是一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，主要表现为形态上成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾脏等淋巴组织的侵袭。
小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）是指该类肿瘤性淋巴细胞主要在淋巴结、脾脏等淋巴组织浸润而没有明显累及外周血和骨髓。CLL和SLL是同一生物学实体，无本质区别。
WHO分类明确CLL和SLL专指B细胞肿瘤，将他们命名为“成熟B细胞肿瘤，CLL/SLL”。[2]CLL是欧美国家常见的成人白血病类型，我国CLL发病率约为欧美国家的10%。
本病主要发生于60岁以上的男性，起病缓慢，早期可无症状，以后有乏力、疲倦、消瘦、食欲下降等表现。较为突出的体征是全身淋巴结进行性肿大及不同程度的肝脾肿大，约半数患者有皮肤病变，晚期有贫血和出血表现。
患者因正常免疫球蛋白的生成减少，易并发各种感染，是常见的死亡原因。该病异质性强，预后差别大，病程长短悬殊，短至1~2年，长至5~10年，甚至终生无需治疗而不影响生存。[2]
患者，女，63岁，因“食欲缺乏”入住我院消化内科，进行血常规检查，结果如下（见图9），因白细胞未正常分类（淋巴细胞和单核细胞未出）推片镜检，发现大量异常淋巴细胞及大量涂抹细胞（见图10）。
图9 血常规结果
图10 DI-60阅片机（瑞吉染色，×100）
与管床医生沟通相关情况，并进行报告单备注：
“推片镜检可见大量异常淋巴细胞（55%），其胞体增大，呈类圆形或不规则形，胞浆丰富，染淡蓝色，可见大量涂抹细胞（76/100WBC），建议进行免疫表型分析等相关检查”[1]。随后该患者转入血液科进行检查，确诊为“边缘区B细胞淋巴瘤”。
淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的的恶性肿瘤，有霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）之分。我国淋巴瘤以NHL多见，NHL可见于任何年龄，老年人多见，男性多于女性。常以无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大为首见表现，亦可以发热为首见表现。由于结外病变多见，一般以各系统症状发病，表现多种多样。全身症状见于部分恶性程度高的患者和多数晚期患者。NHL以成熟B细胞肿瘤占绝大多数，T和NK细胞肿瘤仅占所有NHL的约12%。[2]
患者，女，68岁，以“消化道出血”至收入我院消化内科，行血常规检查，结果如下（见图11），结果显示血小板减少同时伴有贫血，推片镜检，意外发现红细胞呈缗钱状排列（见图12）。
图11 血常规结果
图12 DI-60阅片机（瑞吉染色，×50）
结合此患者有贫血和出血表现，怀疑其可能患有多发性骨髓瘤，与患者取得联系后告知其前往血液科就诊，并对报告单进行备注：
“推片镜检可见红细胞呈缗钱状排列，建议进行血清蛋白电泳、免疫固定电泳、免疫球蛋白、骨髓细胞形态学等相关检查”[1]。随后此患者转入血液科检查，最终确诊为“多发性骨髓瘤”。
红细胞缗钱状排列为红细胞像钱币一样排成一排，其原因为患者血浆纤维蛋白原和球蛋白含量增高使红细胞表面负电荷降低，减弱红细胞之间的相互排斥力而互相连接形成，常见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。
多发性骨髓瘤（MM）是一种骨髓内克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，50~60岁年龄段多发，早期症状不明显，后期临床表现复杂多样；
包括骨骼疼痛、贫血、肾功能不全、感染、出血、神经症状、局部包块等，容易导致误诊，感染和肾功能不全是其主要死因。[2~4]
患者，女，63岁，以“贫血”至我院消化内科住院，入院当日行血常规检查，结果如下（见图13），因白细胞偏低和严重贫血，推片镜检，发现此患者外周血存在原始及幼稚细胞，同时可见有核红细胞（见图14）。
图13 血常规结果
图14 DI-60阅片机（瑞吉染色，×100）
于是怀疑此患者贫血可能为血液病所致，告知管床医生，并进行报告单备注：
“已推片镜检复核，可见原始细胞（2%）及幼稚粒细胞（4%，其中中幼粒3%、晚幼粒1%），可见有核红细胞（6/100WBC），建议进行骨穿等血液病相关检查”[1]。随后此患者转入血液科进行检查，确诊为“骨髓增生异常综合征”。
骨髓增生异常综合征（MDS）是一组克隆性造血干细胞疾病，以髓系中一系或多系血细胞减少或发育异常、无效造血以及急性髓系白血病发病风险增高为特征。
本病主要发生于老年人，男性多于女性。绝大多数的MDS患者表现为血细胞减少相关症状，除贫血外，病程中常易发生感染和出血。部分患者病情较稳定，表现为长期“良性病程”，1/3以上的患者在数月至数年后发展为急性髓系白血病。[2]
患者，男，60岁，因“脑梗死”收入我院神经内科，进行血常规检查，结果如下（见图15），因MCV增大（＞105 fL）同时伴有贫血，推片镜检，发现原始细胞及幼稚粒细胞，同时可见有核红细胞及大血小板（见图16）。
图15 血常规结果
图16 DI-60阅片机（瑞吉染色，×100）
与管床医生沟通相关情况，并进行报告单备注：
“推片镜检可见原始细胞（3%），可见幼稚粒细胞（5%，其中早幼粒1%、中幼粒2%、晚幼粒2%），可见有核红细胞（6/100WBC），大血小板易见，建议进行骨穿等血液病相关检查”[1]。随后该患者进行骨穿等相关检查，确诊为“原发性骨髓纤维化”。
原发性骨髓纤维化（PMF）是一种以骨髓巨核细胞和粒系细胞增生为主要特征的克隆性骨髓增殖性肿瘤，伴有骨髓结缔组织反应性增生和髓外造血。
本病多见于中老年人，中位发病年龄是60岁，起病缓慢，开始多无自觉症状，临床以贫血和及脾肿大为主要特征。
本病预后较差，尚无满意的治疗方法，部分患者最终转化为白血病而死亡。因骨髓纤维化，骨质坚硬，骨髓穿刺常干抽。[2]
传染性单核细胞增多症
患者，男，22岁，以“发热；急性扁桃体炎”至我院血液科门诊就诊，行血常规检查，结果如下（见图17），因淋巴细胞占比升高，推片镜检，发现大量反应性淋巴细胞（见图18）。
图17 血常规结果
图18 DI-60阅片机（瑞吉染色，×100）
结合患者有发热和急性扁桃体炎，怀疑其存在患有传染性单核细胞增多症的可能，与患者及医生进行沟通，并对报告单备注：
“推片镜检可见大量反应性淋巴细胞（异型淋巴细胞），占比40%，建议进行EB病毒等相关检查，以除外传染性单核细胞增多症可能”[1]。随后此患者入院检查，确诊为“传染性单核细胞增多症”。
反应性淋巴细胞，旧称异型淋巴细胞，为淋巴细胞在病毒或过敏原等因素刺激下增生并发生形态上的变化，表现为细胞体积增大，细胞边缘不规则、深染可出现“裙边”现象；胞浆量更丰富、着色从浅蓝色到深蓝色不等；胞核亦可呈不规则形，染色质松散不够致密。
反应性淋巴细胞增多主要见于传染性单核细胞增多症（IM，简称“传单”）、病毒性肝炎、流行性出血热、湿疹等病毒性疾病和过敏性疾病。传单是一种急性的单核-吞噬细胞系统增生性疾病，15~30岁年龄段多发；
EB病毒为本病病原，主要通过经口的密切接触或通过飞沫传播，典型的临床表现为不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大。[1~3, 5]
AML血常规常见白细胞升高，也可见白细胞正常或减少，可有贫血和血小板减低表现，血涂片可见数量不等的原始细胞和（或）幼稚细胞。
CML血常规可见白细胞显著升高，血小板增多见于1/3~1/2的慢性期患者，嗜碱性粒细胞增多是此病的特征之一，外周血镜检可见幼稚粒细胞增多，慢性期原始细胞<10%，加速期可≥10%，急变期可≥20%。
ALL血常规白细胞计数多数增高，1/3的成人患者白细胞数可正常或减少，可有贫血和血小板减低表现，血涂片可见原始及幼稚淋巴细胞增多，有时可达90%，涂抹细胞（蓝细胞）易见。
CLL血常规白细胞增高常为最早诊断线索，分类淋巴细胞增高，红细胞和血小板早期多正常，晚期可减低，血涂片可见异常淋巴细胞，涂抹细胞（蓝细胞）明显增多是其特点之一。
淋巴瘤患者可见白细胞增高，可有贫血表现，随疾病进展可出现全血细胞减少，外周血涂片可见异常淋巴细胞，因淋巴瘤种类较多，因此异常淋巴细胞种类及形态多样，有时不易辨认，淋巴瘤侵犯骨髓者多见，可呈现白血病样血象和骨髓象。
MM血常规常有贫血表现，多属正细胞正色素性，晚期患者常有全血细胞减少，血涂片可见红细胞呈缗钱状排列对此病有重要提示意义，有时可见浆细胞。
MDS血常规也常有贫血表现，常为大细胞性贫血，可伴白细胞减少或血小板减少或同时三系减少，部分患者外周血涂片可见原始细胞及有核红细胞。
PMF血常规常见贫血，初诊时白细胞多数正常或中度升高，血小板计数高低不一，早期病例血小板可增高，患者外周血涂片可见幼红幼粒细胞，可见泪滴形红细胞及巨大血小板，偶见原始粒细胞。
IM血常规白细胞计数正常或增多，少数可减低，红细胞、血红蛋白和血小板多为正常，血涂片发现反应性淋巴细胞明显增多（≥10%）对其具有重要诊断价值，有时可伴涂抹细胞增多。[2]
小小血常规，镜下大不同！血常规项目虽小，但结合显微镜可以发现很多有价值的形态学变化，为血液系统疾病的尽早诊断提供重要线索。
通过了解血液中的各类细胞及疾病状态下的特殊细胞，有助于我们早期发现疾病，早期诊断早期治疗，避免漏诊误诊，减轻患者痛苦。
参考文献
[1] 中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志, 2020, 43(6): 619-627.
[2]许文荣,王建中.临床血液学检验（第5版）[M].人民卫生出版社, 2012.
[3]张时民,王庚.血象—外周血细胞图谱[M].人民卫生出版社, 2016.
[4] 中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）[J].中华内科杂志, 2024, 63(12): 1186-1195.
[5] 谢静,王焕玲.年轻患者急性发热应重视单核细胞增多症的鉴别诊断[J].中华内科杂志, 2015, 54(10): 887-888.
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编辑：李玲 审校：徐少卿
