慧眼识“微”—AML背后的真相

作者 | 吴秋萍¹，杨柳青²

指导老师 | 李洁³

单位 | 北海市中医医院检验科¹，深圳市光明区人民医院检验科²，南方医科大学南方医院血液科³

混合表型急性白血病 （mixed phenotype acute leuke-mia,MPAL）是指表达两个或两个以上系列抗原的急性白血病，亦称混合性急性白血病。

MPAL分为两类：

1.双表型（Biphenotypic）：一类白血病细胞同时表达两个或两个以上系列抗原标志（B、T和/或髓系）。

2.双系列型（Bilineage）：两类或两类以上的原始细胞群，分别表达不同系别系列抗原标志。

现分享一例混合表型急性白血病-双系列型的案例，和大家一起学习。

简要病史：患者，男，18岁，因“反复低热伴全身多处淋巴结肿大2周”入院。

入院查体：体温：37.7℃， 脉搏：102次/分， 呼吸：18次/分，血压：103/54mmHg。神清、贫血面容，耳后、颏下、腋窝、腹股沟触及多个肿大淋巴结，大小2-3cm不等，伴触痛，双下肢浮肿、阴囊水肿。

入院后急诊查血常规（见图1）：WBC：493.15×10⁹/L（↑），HGB：59g/L（↓），PLT：111×10⁹/L（↓）。

凝血功能（见图2）：PT：14.5sec.（↑）,Fbg:4.62g/L（↑）,D-Dimer：1.76ug/mL（↑），FDP：6.4ug/mL（↑）。

生化结果（见图3）：ALT:269U/L（↑）,AST:210U/L（↑）,LDH:3909U/L（↑）,HBDH:2816U/L（↑）。

图1 血常规检查

图2 凝血功能检查

图3 生化功能检查

外周血涂片，白细胞数量明显增高。原始幼稚细胞占66%，血小板散在少见,红细胞大小不一（++）。见图4。

图4 外周血瑞吉氏染色10×100倍

骨髓涂片、细胞化学染色，见图5。

图5 骨髓涂片、细胞化学染色

骨髓细胞形态结果：骨髓增生极度活跃，粒系增生减低。幼粒细胞可见发育失衡，嗜酸粒细胞占6%，比例增高，其浆内可见粗大着色深的嗜碱颗粒。嗜碱粒细胞较易见。

红系增生受抑。原始细胞占63.5%，一部分细胞胞体圆形或类圆形，胞浆量中等，呈蓝色，有少量细少颗粒，胞核圆形或类圆形，染色质呈细颗粒状，核仁2-4个。

一部分细胞胞体类圆形或不规则，胞浆量中等或丰富，灰蓝色，胞核类圆形或不规则，染色质疏松，核仁不清。幼稚淋巴细胞占9%，其胞体偏小，类圆形，胞浆量少，核类圆形，核染色质粗糙，核仁不清。

细胞化学染色，POX：+26%呈局灶状阳性，+4%呈颗粒状阳性；PAS：阳性率7%，积7分，呈细颗粒、粗细不一颗粒状及点珠状阳性；NAE：阴性；+NAF：阴性。

此部位骨髓像提示:急性白血病可能性大（请结合临床、流式、染色体及其他检查考虑：MPAL?）。见图6。

图6 血液、骨髓检查报告结果

免疫分型结果检测到两群异常幼稚细胞:

1.异常髓系幼稚细胞约占全部有核细胞的63.90%，CD45弱阳性，SSC值较小，表达CD2,CD13,CD33,HLA-DR,CD15,CD7,CD64,CD123,CD11c,CD99；表达中等量的CD117,少量细胞表达cMPO；不表达CD34,CD10,CD19,CD20,CD16,CD56,CD14,CD11b，CD4,CD9，cCD79a,cCD3,cTdT,CD36,CD3,CD5,CD8。

2.异常幼稚T淋巴细胞约占全部有核细胞的4.79%，免疫表型特点为：表达CD7 bright,CD2，HHLA-DR,cCD3,CD123,CD99;不表达CD10，CD34,CD19,CD16,CD4,CD8,CD56,CD11b，CD9,CD14,cCD79a,cMpo,cTdT,CD36,CD3,CD5。

考虑急性混合型白血病（M/T）可能性大。见图7。

图7 流式免疫分析

染色体结果：所分析细胞中未见克隆性结构和数目异常。见图8。

图8 染色体检查

MPAL的诊断需要综合考虑临床症状、血象和骨髓象检查、免疫表型以及遗传学特征。患者血象、骨髓象提示急性白血病可能性大，注意排除MPAL。

免疫表型表达的CD64和CD11C均为髓系较为常见的抗原，cCD3则为淋系细胞质代表性抗原。染色体所分析细胞中未见克隆性结构和数目异常。

结合其骨髓形态异常表现，综合判断，最终确诊为急性髓/T混合细胞白血病，予羟基脲+阿糖胞苷减瘤，予AV方案化疗，辅以水化碱化、护肝等治疗。经过两个月的对症治疗，患者一般情况可，予办理出院，定期返院复查。

青年男性，急性起病，反复低热伴全身多处淋巴结肿大为主要临床表现，查体全身浅表淋巴结检查触及多处淋巴结无痛性肿大，双下肢水肿。血常规结果提示患者高白，余两系减少，摊片染片机见原始幼稚细胞。

凝血功能Fbg、D-D和FDP均升高，提示患者处于高凝状态，存在血栓及感染性休克的风险。生化功能检查ALT和AST升高提示肝功能受损，LDH和HBDH显著升高，结合患者的临床症状和以上检查，需排查白血病或淋巴瘤等血液疾病。

骨髓穿刺初步结果提示急性白血病可能性大，转入血液内科住院治疗，暂予抗感染、水化、碱化、降白等治疗。

血象与骨髓象第一感觉为急性髓系白血病（AML），但PAS染色个别细胞呈点珠状阳性（图5橙色箭头），返回看骨髓象，发现一小群原幼稚细胞（图5红色箭头），其胞体偏小，类圆形，胞浆量少，核类圆形，核染色质粗糙，核仁不清，这一小群细胞POX染色未发现阳性表达（图5黑色箭头），形态和化学染色都倾向于淋系的表达。

骨髓象提示急性白血病可能性大，注意排除MPAL。完善骨髓免疫表型和染色体等检查进一步明确诊断，后续流式细胞学检查结果也符合MPAL相关诊断标准。混合表型急性白血病的免疫表型的诊断标准，见表1和表2。

表1 WHO诊断混合表型急性白血病的诊断标准

注：某系累计分值≥2.5分，判断为存在该系别，否则为伴系表达。

表2  EGIL计分法

对于此病例，原幼稚淋巴细胞比例极少，容易被忽略，若缺乏经验误将其划为AML。所以，如果形态和POX都支持髓系表达，但PAS有点珠状或块状的很典型的淋系表达，就要考虑淋系的存在。

如果怀疑MPAL，下“急性白血病可能性大，请结合临床、流式、染色体及其他检查考虑：MPAL？”建议性报告。MPAL具有髓系和淋巴系的双层特性，治疗方案需要同时考虑两种系的治疗策略。

MPAL的诊断虽然流式免疫表型检测更具有优势，但骨髓形态学检查及化学染色依然不可缺少，它可以帮助临床医生快速识别血液系统的异常，从而指导及时的治疗。

MPAL仅占急性白血病的5%左右，较为少见，我们只有不断的累积病例并持续学习，练就一双识破细胞形态细微线索的慧眼，才能为临床提供有效的诊断依据和方向。

点评专家：李玉华 中国人民武装警察部队广东省总队医院检验科副主任

混合表型急性白血病较少见，容易与M0或ALL混淆，在诊断过程中是一种极具挑战性的白血病亚型，非常容易出现误诊。

面对此类疑难病例，检验人员需要具备专业的检验知识和临床知识，综合MICM诊断标准，在微观世界中仔细发现蛛丝马迹，认真分析，总结经验，才能保证检验报告的质量。

对于该病例，检验人员认真负责，积极与临床沟通，出具了建议性报告，为临床诊疗提供及时有效的帮助。对于类似这样少见的病例应多科普，进而提高大家的认知度，做到有效诊疗科学治疗。

参考文献

[1]沈悌，赵永强.血液病诊断及疗效标准.第4 版.北京：科学出版社，2018.

[2]高海燕，刘亚波，吕成芳，陈雪艳.血液病临床检验诊断[M].北京：中国医药科技出版社，2021.3

[3]实用流式细胞术.血液病篇/刘艳荣主编.—2版.—北京：北京大学医学出版社，2023.4

[4]MARUFFI M, SPOSTO R, OBERLEY M J, et al. Therapy for children and adults with mixed phenotype acute leukemia: a sys-tematic review and meta- analysis［J］. Leukemia, 2018, 32(7）: 1515-1528

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