潜藏的“罪魁祸首”—肺炎支原体

作者 | 郑欣

单位 | 上海中医药大学附属龙华医院检验科

自10月份以来，全国范围内出现较多的儿童呼吸道感染患者，儿科门诊、急诊量持续攀升。而我国的呼吸道多病原监测显示，当前流行的呼吸道病原体以流感病毒和肺炎支原体为主。

寒冬来临之际，肺炎支原体的大流行是否再次卷土重来？不少家长对肺炎支原体仍然知之甚少，不免会产生恐慌情绪。让我们通过一则案例，揭开“它”的真面目，进而能够从容面对。

近日，遇到一位反复发热的患儿，潜藏的“罪魁祸首”是谁？它又是如何被揪出的呢？

患者，女，6岁。发热伴咳嗽3天。已自行用药头孢克洛，但每晚仍低热37.5℃。10月18日于上海市第一人民医院就诊。

胸片检查见多发斑片状实变影（图1）。同时，听诊发现双肺内均有湿啰音，初步诊断为双侧支气管肺炎。

图1  10月18日肺部X线

血常规（末梢血）结果中，白细胞计数5.84*10⁹/L（参考区间4.6-11.9*10⁹/L），中性粒细胞百分比为70.7%（参考区间32-71%），淋巴细胞百分比为23.00%（参考区间22-57%），CRP为16.2 mg/L↑（参考区间0-10mg/L），略升高。

同时，进行了呼吸道病原体IgM检测（胶体金法），但结果均为阴性，包括副流感病毒、乙型流感病毒、甲型流感病毒、柯萨奇病毒B组、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎衣原体和肺炎支原体。遂经验治疗，给予阿奇霉素口服抗感染治疗并随访。

口服治疗两日后，情况未好转，每晚仍低热37.5℃左右。遂于10月20日来到上海市儿科医院就诊。病原体到底是什么？

通过培养、核酸检测、一系列抗原及抗体检测后，均未能揭开病原体的真面目（表1）。

表1   10月20日检查结果

唯一的线索是，血常规结果中，中性粒细胞百分比未超过正常范围，但CRP明显升高。仍考虑为细菌感染，给予头孢曲松、阿奇霉素静滴抗感染治疗并随访。

静滴4日后，于10月24日复诊。胸片检查见左肺内带见斑片状渗出影（图2），提示左侧肺炎。通过听诊，发现右肺内湿啰音减轻，而左肺内湿啰音仍然存在，与胸片结果一致。末梢血检查结果如表2，

图2  10月24日肺部X线

表2  末梢血检测结果（10月20-24日）

经过前期用药后，CRP已经降至正常，但SAA仍超过正常范围。抗肺炎支原体抗体IgM开始呈现弱阳性。这些结果提示，患者为细菌、肺炎支原体混合感染，并且该肺炎支原体对于阿奇霉素耐药。

前期的抗感染治疗是有效的，但只是部分有效，潜藏的肺炎支原体并未得到抗生素的有效覆盖。经与患儿监护人沟通后，签署二线药物治疗知情同意书，阿奇霉素静滴更换为多西环素静滴，同时盐酸米诺环素胶囊口服。

继续治疗5日后，于10月29日复诊，患儿情况明显好转，检查结果如表3，SAA也降至正常，而肺炎支原体抗体IgM由弱阳性转为阳性。仍需要巩固治疗，遂给予米诺环素及头孢卡品酯口服治疗并随访。治疗过程中，抗感染治疗方案调整情况（表4）。后续，该患儿痊愈，未复诊。

表3  末梢血检测结果（10月20-29日）

表4  抗感染方案

肺炎支原体肺炎已成为近年来儿童呼吸道常见疾病，全年散发，秋冬季达到高峰。其中，儿童大环内酯类耐药肺炎支原体（MRMP）感染变得越发普遍，其占比已高达70%-90%。

同时，病毒和细菌可以与肺炎支原体混合感染，患儿年龄越小，混合感染的风险越大。本案例中，患儿正是细菌、MRMP的混合感染。

目前，肺炎支原体的常见检测手段包括肺炎支原体抗原检测、肺炎支原体抗体检测和分子生物学检测等。通过不同检测的联合检测，可以增加检出率。

本案例中，肺炎支原体核酸检测由于采样时机、采样质量等原因，结果为阴性。而肺炎支原体IgM抗体一般在感染后1周内出现，本案例患儿在感染初期，肺炎支原体抗体IgM呈阴性，但随着病情进展，逐步变为弱阳性，直至阳性，由此明确了肺炎支原体的感染。

由于肺炎支原体没有细胞壁，因此，作用于细胞壁的药物如头孢曲松等均对肺炎支原体肺炎无效。根据儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版），抗肺炎支原体治疗的药物共有三类。

首选药物为大环内酯类药物，包括阿奇霉素等。替代药物为新型四环素类抗菌药物（包括多西环素和米诺环素等）和喹诺酮类抗菌药物（包括左氧氟沙星和莫西沙星等）。

大环内酯类药物虽为儿童支原体肺炎的首选用药，但耐大环内酯类的比例较高，这使得治疗选择变得有限。四环素类药物可能引起牙齿黄染、牙釉质发育不良等，不宜用于8岁以下患儿。

值的注意的是，8岁以下儿童使用属于超说明书用药，但在充分评估利弊、家长知情同意的情况下，仍可以使用四环素类药物。

其对耐药支原体肺炎疗效确切，米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。

喹诺酮类药物是成人支原体肺炎的首选药物，但喹诺酮类药物对骨骼肌发育有影响，不适用于18岁以下的未成年人。因此，肺炎支原体肺炎的用药选择需要根据患儿的综合情况进行考虑。

本案例中，初期根据经验采用头孢曲松、阿奇霉素静滴，已覆盖大多数细菌以及肺炎支原体。但经过3日的治疗后，双侧支气管肺炎演变为左侧肺炎，右侧好转，而左侧加重。推测为细菌、MRMP的混合感染。

根据检验结果，患儿的CRP已逐渐降至正常，中性粒细胞百分比也明显下降，表明头孢曲松已发挥作用，细菌感染已被控制住，但SAA仍较高，且肺炎支原体IgM转为弱阳性，阿奇霉素未起效，均表明所感染的肺炎支原体为MRMP，且现已成为感染的主要病原体。随后经过抗生素的调整，患儿情况明显好转。

面对来势汹汹的支原体肺炎，建议有发烧、咳嗽等症状且超过一周没有缓解的患者，要及时就诊，避免病情加重。通过不同检测手段的联合应用，可以增加肺炎支原体等非典型病原体的检出率。

如确诊为对大环内酯类耐药的支原体肺炎患儿，其用药需要由专业医生权衡利弊、综合考量。

另外，由于目前尚无没有可针对性预防的疫苗，高发季节应做好呼吸道防护，如开窗通风、在公共场所戴口罩，以及注意手部卫生等。

点评专家：刘维薇，主任技师，上海中医药大学附属龙华医院检验科

呼吸道感染的临床表现通常不具有特异性，个体患者又有差异，难以仅通过症状和体征进行明确的鉴别，实验室检测指标的联合应用及综合分析有助于精准诊断，减少抗菌药物的不合理应用，从而实现呼吸道感染的最佳临床管理。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）.新发传染病电子杂志，2024,9(1)：73-79.

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