停乳链球菌似马亚种致高龄骨折卧床患者Ⅳ期压疮并发感染1例

作者 | 赖学威

单位 | 高州市人民医院

压疮是指皮肤或皮下组织由于压力或联合有剪切力和(或)摩擦力作用而发生的局限性损伤，严重时损伤可达肌肉、筋膜甚至骨骼^[1]，通常发生在骨隆凸部位（骶骨、足跟、臀部、髋骨和肘部等），且好发于行动不便长期卧床的患者^[2]。

按照国际美国压疮专家组/欧洲压疮咨询专家组(NPUAP / EPUAP)压力性损伤分级系统^[1,3]，压疮可分为6期，其中Ⅳ期压疮患者由于全层皮肤和组织的缺损，更容易发生压疮感染。

停乳链球菌似马亚群是一种人畜共患病原菌，可在特殊情况下感染人类，引起菌血症、心内膜炎、脓毒症及软组织感染等疾病，具有起病急、进展快的特点^[4]。

本文报道一例高龄股骨骨折患者长期卧床致Ⅳ期压疮并发压疮处停乳链球菌似马亚种感染的诊疗过程。

患者男，92岁，3个月前摔倒致左股骨骨折，未至医疗机构进行治疗，长期居家卧床。患者约半个月前骶尾部出现皮肤破溃、渗液，自予药物外敷（具体用药不详），伤口不能愈合，反而继续扩大，患者家属视其严重，遂来我院就诊，门诊拟“受压区褥疮”收入我院甲状腺烧整皮科。

体格检查：T36.8℃，P97次/分，R20次/分，BP138/66mmHg。贫血貌，消瘦，被动体位，检查欠合作。左髋部隆起，触压痛明显。

骶尾部见一约6cmX4cm溃疡伤口，向下探及骨面，在肌层下向四周潜行约10cmX8cm，大量脓性液渗出，周围组织红肿，触压痛明显。

上方脊柱区见2cmx2cm伤口，至皮下，渗液少，周围无潜行。患者无糖尿病、冠心病、高血压病史，无药物、食物过敏史。

X线：1.左股骨粗隆间骨折；2.左股骨骨质疏松；3.右股骨大粗隆形态似欠规整，请结合临床；4.骨盆骨质疏松。（见图1）

图1 X线检查

CT：颅脑：1、考虑多发腔隙性脑梗塞、缺血灶，请结合临床；2、脑白质疏松，老年脑改变（见图2）。

胸部：1、双肺少量炎症；2、支气管炎，肺气肿；3、双侧胸膜局部稍增厚；4、右侧胸腔少量积液；5、部分心脏瓣膜钙化，主动脉及双侧冠状动脉粥样硬化。（见图3）

图2  颅脑CT

图3  胸部CT

彩色超声：肝小囊肿；双肾未见明显异常声像（见图4）。

图4  彩色超声检查

白细胞总数(WBC)10.64×10^9/L↑,中性粒细胞百分数（NEUT%) 84.7.0%↑,血红蛋白浓度(HGB)88g/L↓,血小板计数(PLT)417×10^9/L↑，超敏C-反应蛋(HCRP)69.61mg/L↑。

纤维蛋白原(FIB)4.81g/L↑,血浆D-二聚体(D-D)1.99mg/L↑,抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)64.3%↓，凝血酶-抗凝血酶3复合物(TAT)7.100ng/mL↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC)1.350ug/mL↑，血栓调节蛋白(TM)15.000TU/mL↑。

降钙素原(PCT)0.43ng/mL↑。糖化血红蛋白A1C(HbA1C）5.3%。

葡萄糖（GLU）4.39mmol/L，总蛋白(TP)60.1g/L↓，白蛋白(ALB) 27.2 g/L↓，球蛋白(G) 32.9 g/L↑，胆碱酯酶(CHE) 2794 U/L↓，同型半胱氨酸(Hcy)17.47 umol/L↑；

总胆固醇(CH)3.02 mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)1.53mmol/L↓，载脂蛋白A(APOA1)0.87 g/L↓，载脂蛋白E(APOE)7.8mg/dL↑。

患者于11月6日入院，初步诊断：1.受压区Ⅳ期压疮；2.陈旧性股骨粗隆间骨折；3.中度贫血4.低蛋白血症。入院后，予进行会阴清洗，留置导尿，使用防褥疮气垫，加强创面清创换药；

患者形体消瘦，实验室检查提示中度贫血、低蛋白血症，加强营养支持治疗，补充人血白蛋白（自备），口服生血宁片，0.5g/片，1次2片，每日服用两次；

患者长期卧床且伤口存在感染情况，凝血功能异常，予莫匹罗星软膏涂于压疮患处，使用肝素4100IU皮下注射以纠正凝血功能；患者股骨骨折且骶尾压疮溃疡面积深大、压痛明显，予曲马多注射液缓解伤口疼痛。

 11月7日进行清创，换药前取压疮处组织送检培养。培养物立即送至检验科微生物室，接种于哥伦比亚血平板，置于35℃普通培养箱进行培养。

11月8日，长出β溶血的黄白色菌落（见图5-a），革兰氏染色为短链或中长链状的革兰氏阳性球菌（见图5-b），质谱仪（BRUKER microflex LT/SH、得分2.33）鉴定结果：停乳链球菌。

图5 a.哥伦比亚血平板菌落生长形态b.革兰氏染色×1000

结合菌落β溶血等生长形态，最终鉴定为停乳链球菌似马亚种。11月9日，出具药敏报告（见图6），根据药敏结果，加用左氧氟沙星氯化钠注射液(0.5g:100ml)qd ivgtt。

图6  药敏结果

左氧氟沙星抗炎治疗至11月15日，患者骶尾部压疮伤口坏死组织明显减少，渗液少，无渗脓，异味轻，伤口周围组织红肿明显减轻，患者精神、胃纳好，无发热，无咳嗽咳痰，无气促等症状。患者病情好转，家属要求出院，于11月15日带药出院。

出院及回访：

出院注意事项：注意休息，避免受凉，保持骶尾部、会阴部皮肤清洁、卫生。适当肢体功能锻炼，关节骨病外科门诊随诊。

两周后电话回访时，患者家属表示按嘱保持骶尾部伤口清洁，定期换药，压疮处伤口愈合良好，待进一步作骨折患处治疗。

本案例为92岁高龄男性股骨骨折患者，骨折后未至医疗机构接受专业医学治疗，选择居家卧床3个月，同时家属欠缺相关医学护理等专业知识，清洁卫生、翻身拍背、营养供给等日常看护可能不到位，导致患者出现营养不良、凝血功能异常、压疮Ⅸ期等并发症。

患者压疮患处出现了较大面积的溃烂，甚至溃烂向下潜行至骨面，大量脓性物渗出，实验室感染指标升高，提示压疮处并发感染可能性大。

患者入院后，按经验给予局部抗菌药物治疗，同时根据临床症状以及专科检查结果，进行相应的抗凝、营养支持等治疗，全病程进行防褥疮护理。

患者压疮患处感染可能性大，取压疮处组织标本送检培养出病原菌，鉴定为停乳链球菌似马亚种。从药敏结果中选择敏感性药物左氧氟沙星进行临床抗炎治疗，治疗一个星期，有效控制创面感染，压疮处溃烂好转。

笔者分析患者既往无糖尿病病史，入院查生化血糖及糖化血红蛋白提示结果正常，患者血糖处于正常水平，是压疮治疗达到愈合的有利条件之一。

压疮并发感染相关的病原菌相对复杂，据文献报道^[5]，压疮常见病原菌有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和肠球菌等。

因此，对于压疮感染患者，从病原学层面上作出精准的诊断及治疗，能有效帮助患者更快速痊愈出院。

关于停乳链球菌：

停乳链球菌分为停乳链球菌似马亚种(Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis,SDSE)和停乳链球菌停乳亚种(Streptococcus dysgalactiae subspecies dysgalactiae,SDSD)。

所有β-溶血的C群、L群及人致病性G群停乳链球菌划分为SDSE，而α-溶血的动物源性C群停乳链球菌划分为SDSD。SDSD在很大程度上被认为是一种动物病原，大多对动物致病，极少有报道人类感染的病例^[6]。

而SDSE是一种人兽共患病原体，近10年来，在中国、日本、韩国、美国等世界各地，由停乳链球菌似马亚种引起侵袭性感染并导致暴发播散的报道越来越多^[7]。

关于压疮：

引起压疮的因素很多，如年龄、营养状况、缺氧、失水以及因某些特殊疾病不允许改变体位等。

压疮的形成机制并不复杂，由于局部压力及切应力作用，使微小动脉狭窄或闭塞导致局部组织缺血坏死，或感染、撕裂、摩擦等作用造成缺血坏死，进而形成压疮。

另外，如果存在大、小便失禁，出汗等致局部潮湿浸渍，导致影响血供，局部皮肤易于破损，可能加速压疮的发生。

压疮严重时可继发感染引起败血症、皮肤癌等，危及患者生命。预防压疮的方法是避免局部长期受压，要定时翻身，最好每2小时至3小时翻身一次。

经常按摩受压部位，必要时用气垫或海绵垫把受压部位垫起，特别是骶尾部。在搬动病人时动作要轻快，避免推拉病人。

要做到经常更换床单，保持床单清洁、平整、干燥，排便后要及时清除大小便，用温水擦洗避免局部刺激，以防诱发压疮。

治疗压疮应该及早开始，原则是解除患处压迫，促进局部血液循环，加强创面处理。可外用促进肉芽组织形成的药物。对于感染性创面宜采样培养并做药敏试验，从而指导选择敏感抗生素使用。

SDSE为定植于皮肤、咽部、胃肠道、尿道和女性生殖道中的革兰氏阳性球菌^[7]。近年来，越来越多的SDSE感染在全世界范围内被报道，已逐步引起医学界的重视。

据文献报道^[8]，年龄大于65岁及伴有糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤和既往手术史是SDSE感染的高危因素。笔者查阅相关文献资料分析发现，SDSE感染多为老年患者或有基础疾病患者。

SDSE引起感染的临床症状和化脓性链球菌所致的症状比较相似，SDSE可引起人类侵袭性和非侵袭性疾病，如链球菌中毒性休克综合征(STSS)、败血症、皮肤和软组织感染、肺炎和咽炎等^[9,10]。

SDSE可分离自重症医学科、肿瘤内科、皮肤科、感染科等临床科室，标本类型主要有血液、痰液、伤口分泌物、尿液等^[11]。

SDSE对多数抗菌药物敏感，比如青霉素、阿莫西林、头孢唑林、头孢曲松、头孢吡肟、左氧氟沙星、氯霉素、万古霉素、利奈唑胺等，但是对于四环素、红霉素、克林霉素则表现出较高的耐药率。青霉素是治疗SDSE感染的首选药物^[12]。

本案例为高龄的男性患者，有股骨骨折长期卧床史、营养状况不佳等基础疾病。

患者长期的股骨骨折未治疗，卧床活动性受限，长期不能自主翻身，引起压疮，压疮形成溃疡面，失去皮肤屏障保护，造成病原菌在压疮处大量繁殖进而形成病原灶，使得压疮处溃疡日渐扩大、加深，而难于自愈。

患者入院后在压疮溃疡处所检出菌经鉴定为SDSE，从血平板生长情况可见菌落纯度高，通过该菌药敏结果指导临床制定用药方案，最终有效控制压疮溃疡处的感染，可明确该检出菌SDSE为压疮处的感染“元凶”。

总而言之，取自伤口的合格标本对于病原菌检出尤为重要，可有效提高病原菌的检出及鉴定率，进而根据药敏结果，科学合理选用敏感性药物进行抗菌治疗，做到有效地对伤口处的病原菌进行清除，阻止伤口化脓、恶化，促进伤口愈合，帮助患者重获健康。

参考文献

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