随着免疫治疗的探索和发展，食管癌已经进入免疫治疗时代。ESCORT-1st研究是全球首个探索免疫治疗（卡瑞利珠单抗）联合TP（紫杉醇+顺铂）方案一线治疗晚期转移性食管鳞癌的Ⅲ期临床研究，基于其前期数据，该方案成为我国晚期食管鳞癌一线标准治疗。
在2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，ESCORT-1st研究对最终结果进行更新。结果显示，在全人群中，与化疗组相比，卡瑞利珠单抗联合化疗组中位总生存（OS）和研究者评估的中位无进展生存（PFS）均显著获益，且生存曲线差异呈现增大趋势，提示卡瑞利珠单抗联合化疗带来“长尾”持久改善。相比化疗组，卡瑞利珠单抗联合化疗组的3年OS率翻倍（25.6% vs 12.8%），预估1/4晚期食管鳞状细胞癌（ESCC）患者生存期超过3年，且不受患者PD-L1 TPS表达水平影响。该数据刷新了晚期食管癌一线治疗研究3年OS率记录，为晚期食管鳞癌实现临床治愈的目标奠定了坚实基础，也为医生和患者治疗选择提供了宝贵的参考。
本期我们分享一例初诊为食管胸中段高分化鳞癌伴双肺转移（cT3N0M1G1 ⅣB期）的老年女性病例。患者一线治疗先后接受了放疗、卡瑞利珠单抗+5-FU+亚叶酸钙方案8周期、卡瑞利珠单抗+卡培他滨方案4周期、卡瑞利珠单抗维持治疗15个月。治疗效果达部分缓解（PR），后保持疾病稳定（SD）。截至末次随访，患者一线治疗的PFS和OS突破46个月。
病例分享医生：
菏泽市牡丹人民医院 张少华 医师
病例点评专家：
菏泽市牡丹人民医院 刘方丽 教授
张少华 医师
菏泽市牡丹人民医院放疗病区，主治医师，肿瘤学硕士
山东省中医药学会第一届肿瘤免疫治疗专业委员会委员
山东省疼痛医学会第一届乳腺疾病多学科诊疗专业委员会委员
山东省老年医学学会第二届肿瘤多学科诊疗专业委员会委员
山东省抗癌协会癌症康复分会委员
山东省研究型医院协会放射肿瘤学分会委员
山东省健康管理协会癌症康复与姑息治疗分会第一届委员会委员
菏泽市抗癌协会乳腺肿瘤专业委员会常务委员
基本情况
病例资料
基本信息：女，65岁。
就诊时间：2020年10月26日。
主诉：进行性吞咽困难1月余。
现病史：患者1月余前出现吞咽阻挡感，进行性加重。体重无下降。为求诊治就诊我院。后续就诊经过详见下文。
既往史：“慢性支气管炎”病史50余年，“慢性胃肠炎”病史20余年。
个人史、婚育史、家族史：无特殊。
体检：ECOG 1分。
辅助检查
胃镜（2020-10-09）：食管距门齿下约25-30cm的近全周覃伞样肿物，可见活动性渗血。肿物处食管腔呈偏心性狭窄。肿物活检病理示：高分化鳞状细胞癌。
胸腹盆增强CT（2020-10-12）：1. 双肺多发结节，符合转移CT表现；2. 食管壁不均质增厚，符合食管癌CT表现；3. 上腹部及盆腔CT无异常。
颅脑MRI（2020-10-26）：1. 脑内少许缺血灶；2. 双侧上颌窦炎并左侧上颌窦囊肿。
诊 断
食管胸中段高分化鳞癌伴双肺转移（cT3N0M1G1 ⅣB期）
诊疗经过1
一线治疗：放疗→免疫联合化疗→免疫单药维持治疗
治疗方案：考虑患者无手术治疗指征，且迫切要求解决吞咽困难问题，基线检查无免疫及化疗相关禁忌，经过MDT讨论，决定给予患者放疗、免疫治疗联合化疗、免疫维持治疗的方案。具体方案如下。
1. 放疗：2020年11月11日~2020年11月18日给予患者放疗。放疗技术：6MV-X线IMRT。处方剂量：56Gy/28f。放疗靶区：pGTV：影像学、内镜下可见原发灶；CTV：GTV周围亚临床病灶，GTV上下3cm；PTV：CTV三维外扩0.4cm。患者要求中断治疗，实际完成：10Gy/5f。
2. 免疫治疗联合化疗：2020年11月27日~2021年2月5日给予患者卡瑞利珠单抗 200mg d0+5-FU：0.5giv d1，4.0g持续泵入48h+亚叶酸钙150mg d1，q21d方案8周期。2021年3月13日~2021年5月27日给予患者卡瑞利珠单抗200mg d0+卡培他滨1.5g po bid d1-14，q21d 方案4周期。
3.免疫单药维持治疗：2021年6月16日~2022年9月25日继续给予卡瑞利珠单抗200mg d1 q14d维持治疗。
疗效评价
治疗效果：免疫联合化疗治疗3个月后疗效评估为部分缓解（PR）。免疫维持治疗结束后疗效评估为疾病稳定（SD）。
不良反应：治疗期间出现甲状腺功能低下、反应性皮肤毛细血管增生症等不良反应。积极对症处理并密切监测。
内镜（2022-09-25）：食管距门齿下约25-30cm处见黏膜色泽潮红，局部呈疤痕样改变，可见扁平结节样隆起。表面光滑未看到明显病灶。
胸腹盆增强CT（2020-12-31、2021-02-14）：原发灶在治疗中复查（放疗）时即显著缩小，与周围组织界限可区分。此后肿瘤仍继续缩小。在不同阶段，食管病灶厚度测量值分别为：1.26cm、0.71cm、0.46cm。
胸腹盆增强CT（2020-12-31、2021-02-14）：左肺转移灶在治疗中（免疫联合化疗）复查时即显著缩小至不可见；食管、肺部病灶综合评估治疗效果为PR（缩小90.1%）。在不同阶段，左肺转移灶测量值分别为1.5*1.9cm、0.7*0.9cm、不可见。
胸腹盆增强CT（2021-05-25~2023-06-25）：免疫维持治疗期间及之后，患者食管、肺部病灶变化如下。
胸腹盆增强CT（2024-06-24）：免疫维持治疗结束后近2年，患者食管、肺部病灶的变化。
随访：截至末次随访，患者病情稳定。
小结
患者是一位65岁女性患者，结合胃镜和CT等辅助检查结果，诊断为食管胸中段高分化鳞癌伴双肺转移（cT3N0M1G1 ⅣB期）。结合指南推荐和相关循证证据，考虑患者无手术指征，经过MDT讨论，最终决定给予患者放疗、免疫治疗联合化疗、免疫维持治疗的一线治疗方案。具体方案为：放疗、卡瑞利珠单抗+5-FU+亚叶酸钙方案8周期、卡瑞利珠单抗+卡培他滨方案4周期、卡瑞利珠单抗200mg d1 q14d维持治疗15个月。治疗后，患者食管病灶显著缩小，左肺病灶不可见，免疫联合化疗治疗3个月时疗效评估为PR。免疫维持治疗期间持续PR，免疫治疗结束后疗效评估为SD。期间患者不良反应可控、可耐受。截至末次随访，患者一线PFS及OS已经突破46个月，提示该治疗方案效果良好，且患者目前仍持续获益中。
专家点评
刘方丽 教授
菏泽市牡丹人民医院肿瘤科主任，肿瘤学硕士
山东省健康管理协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会副主委
山东省临床肿瘤学非小细胞肺癌青委员会副主委
中国肿瘤中青年医师人才培养计划肺癌工作委员会委员
菏泽市医学会肿瘤分会副主委
菏泽市肿瘤质控中心委员
菏泽市牡丹区癌症中心主任
菏泽市市级重点专科学科带头人
Q1：该患者为一位初诊即为晚期食管鳞癌的老年女性患者，伴有左肺转移。请您结合相关指南推荐及临床经验，谈一下对于该类患者临床常用的一线治疗策略有哪些？在为该患者选择治疗策略时都考虑了哪些因素？
刘方丽教授：食管癌是我国非常常见的恶性肿瘤之一，晚期患者预后较差。临床中为晚期食管癌患者选择一线治疗方案时，首先考虑方案的疗效。根据既往指南推荐，化疗联合方案是晚期食管癌患者的一线治疗方案，但有效率仅40%~60%。随着临床证据的积累，免疫治疗如卡瑞利珠单抗在晚期食管癌中的治疗价值被“解锁”，为晚期食管癌的一线治疗带来新的契机。先前证据提示，卡瑞利珠单抗单药用于晚期食管癌二线治疗，不仅能使患者获得良好的ORR和PFS，在OS方面也显著优于化疗。此后，卡瑞利珠单抗用于晚期食管癌一线治疗的ESCORT-1st研究也应运而生，进一步扩大了该药的治疗人群。
该病例中患者为一位伴有吞咽困难的老年患者，除通过给予放疗以解决局部吞咽困难情况外，一线治疗接受了卡瑞利珠单抗联合化疗的方案。患者治疗1周后症状改善，5周期后放疗停止。整体治疗过程中，患者治疗效果和耐受性均良好，食管病灶和肺结节处于不可测量或消失的状态，接近临床CR。总之，免疫治疗联合化疗作为一线治疗方案为晚期食管癌患者带来长足的生存获益，且保证了患者的生存质量。同时，卡瑞利珠单抗更具有经济性。
Q2：在为该患者制定一线治疗方案时，先后采用了放疗、免疫治疗联合化疗、免疫维持治疗，患者治疗效果很快达PR，并长期维持SD。请您结合最新公布的ESCORT-1st研究数据，对该患者目前取得的长生存获益做一下整体评价。
刘方丽教授：ESCORT-1st研究试验组采用的方案是卡瑞利珠单抗联合化疗（紫杉醇+顺铂），对照组选择的药物是单纯的化疗方案。结果显示，与对照组相比，试验组患者3年OS率达25.6%。此外，临床中对于食管癌患者往往不一定能检测到PD-L1表达状态，该研究提示，无论PD-L1表达状态如何，卡瑞利珠单抗联合化疗均有更显著的治疗效果。与单纯化疗组相比，卡瑞利珠单抗联合化疗组患者的PFS延长1.2个月，2年PFS率达20.4%；且ORR提高到72%，明显高于化疗组。而且，与单纯化疗组相比，卡瑞利珠单抗联合化疗组患者的2年DOR率达到23%。该病例中患者接受了8周期的卡瑞利珠单抗联合化疗，且卡瑞利珠单抗维持治疗超过1年，截至末次随访，患者的一线PFS和OS已经近4年，且仍在持续获益中。该病例是卡瑞利珠单抗联合化疗方案在真实世界中的充分验证，证实这一方案的确能为患者带来显著生存获益，也让我们观察到了免疫治疗的“长拖尾”效应。卡瑞利珠单抗联合化疗方案是晚期食管癌患者一线治疗的重要选择。
Q3：该患者虽然已经停药近2年，但仍然保持着良好的疾病稳定状态。请您就该患者的后续治疗或随访计划分享一下看法。
刘方丽教授：无论是对早期还是晚期食管癌患者，临床的治疗理念均是希望患者能够保留器官，从而保证生活质量。为了帮助患者实现pCR或CR这种“无瘤”状态，临床正在做越来越多的努力。当患者达到“无瘤”状态后，如果患者病情稳定，则嘱患者定期复诊即可，比如1年两次。复诊时，在患者经济条件允许的情况下，可通过胸部强化CT、PET-CT、颅脑核磁、食管内镜检测、肾活检等多种手段对患者病情进行评估。在定期随访过程中，如果发现患者存在新的病灶，可对患者进行进一步治疗，酌情采取手术或局部治疗手段。如果该患者能够长期保持良好的“临床治愈”的生存状态，则能为未来临床治疗食管癌带来更多的鼓励和希望。
Q4：请您用一段话对该病例进行简单总结。
刘方丽教授：该患者是一位诊断为食管胸中段高分化鳞癌伴双肺转移（cT3N0M1G1 ⅣB期）的患者。该患者一线治疗选择了免疫联合化疗的方案，同时采取了放疗措施以解决患者的局部吞咽困难的问题。患者在治疗后取得了良好的治疗效果，吞咽症状缓解，放疗暂停。患者在接受8周期的免疫联合双药化疗、4周期的免疫联合单药化疗，以及1年多的免疫单药维持治疗后，获得了很好的生存获益。截至末次随访，一线治疗的PFS和OS已经实现了46个月。目前患者仍在持续获益中，且处于未用药物的状态。如果患者经济条件允许，可以胃镜深咬活检和PET-CT综合评估，还可开展MRD或ctDNA检测，以评估患者肿瘤细胞残存情况，从而指导进一步的治疗。该病例再次证实免疫联合化疗在晚期食管癌一线治疗中的获益和安全性，患者在延长生存的同时，生活质量得到了很好的保证。期待该患者能够在未来实现更长期的生存。
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