胰腺癌是恶性程度极高的消化系统肿瘤，其症状隐匿、治疗手段有限、进展迅速。随着发病率逐年上升，胰腺癌已成为危害全球公共健康的突出问题，造成了巨大的社会负担。在中国，随着人口老龄化、饮食习惯的改变和生活压力的增加，胰腺癌的发病率不断攀升，患者的总体5年生存率约为10%，亟需有效治疗方案。
近年来，以伊立替康等为代表的抗肿瘤药物的持续研发，丰富了胰腺癌治疗的选择。与此同时，民族企业恒瑞医药打破传统伊立替康药物剂型的局限，研发出兼顾高效与低毒的伊立替康脂质体（II），为患者带来了更优选择。目前，伊立替康脂质体（II）已在PAN-HEROIC-1等研究中证实了治疗胰腺癌的优势疗效，并在临床应用中为众多胰腺癌患者带来切实获益。
本期将为大家分享由宁波市医疗中心李惠利医院陈雪副主任医师带来的伊立替康脂质体（II）方案用于晚期胰腺癌患者二线治疗的经典案例，并由宁波市医疗中心李惠利医院刘开泰主任医师进行精彩点评，为晚期胰腺癌的二线治疗带来宝贵循证。
病例分享医生：
宁波市医疗中心李惠利医院
陈雪 副主任医师
病例点评专家：
宁波市医疗中心李惠利医院
刘开泰 主任医师
专家简历
陈雪 副主任医师
宁波市医疗中心李惠利医院放疗科
副主任医师，科秘
主持一项市级自然科学基金，主参多项省市级基金
第一作者发表SCI论文1篇，核心期刊多篇
临床擅长实体肿瘤的放疗等综合治疗
基本情况
病例资料
患者男性，78岁。
主诉：患者于2023年10月因“体检发现胰腺占位4天”就诊。
既往史：2型糖尿病、高血压病史。
个人史：个人史无殊，无烟酒嗜好。
辅助检查
辅助检查：
腹部CT（2023-10-22）：体尾部可见大小约36mm*32mm的囊实性占位，密度不均匀，其远端胰管可见扩张，其内可见分隔，增强后分隔可见强化，其实性成份可见中度至明显强化，其旁走行脾静脉变细胰体尾部囊实性占位，考虑囊腺瘤伴恶变可能大，脾静脉受侵。
图. 腹部CT检查结果
上腹部MRI+MRCP（2023-10-27）：胰体尾部囊实性占位，考虑囊腺瘤伴恶变；后腹膜区及左腹部网膜内异常信号，转移灶可能。
图. 上腹部MRI+MRCP检查结果
2023年10月30日行“腹腔镜下胰体尾癌根治术+胰腺周围神经切除+脾切除+肠粘连松解术+肠部分切除术”，术后病理提示：胰腺+脾脏+部分结肠肿瘤；所在位置：胰腺，肿瘤大小：4cm×3cm×3cm；组织学类型：导管腺癌；组织学分级：中-低分化；浸润范围：浸润胰腺及周围纤维脂肪组织；脉管内癌栓：（+），神经侵犯：（+），切缘情况：脾脏脉管切缘（-），两侧肠切缘均（-），胰腺周围、脾脏周围均见癌结节：（+，最大径约0.4cm-2cm）；淋巴结转移情况：（0/4）（转移数/淋巴结总数），其中脾脏周围淋巴结（0/1），胰腺周围淋巴结（0/3）；网膜：见癌累及，最大径约0.3cm-2cm；脾脏：见癌累及；结肠：未见癌累及。(胰腺切缘)未见肿瘤。（腹腔淋巴结）淋巴结见腺癌转移（3/10)。
诊断
诊断：胰腺腺癌 pT3N1M1（腹膜），IV期。
免疫组化：PD-L1检测TPS＜1%，表达阴性（TPS＜1%）；PD-L1检测CPS=2，表达阳性（CPS≥1）。
基因检测：PIK3CA 错义突变，BRAF缺失突变，MSS、UGT1A1未检测到多态性突变。
图. 基因突变检测结果
治疗经过
2023年11月30日-2024年5月4日：患者接受GEM+白蛋白结合型紫杉醇（AG方案）化疗8周期+恩沃利单抗免疫治疗。期间耐受性可，出现2级白细胞减少；血清学评估显示：CA125术后下降，化疗间期维持稳定；CA199术后下降明显，化疗间期维持稳定，末次化疗前有抬升。影像学评估：术后改变，未见明显复发征象。但在2024年8月8日，患者的CA199升至51.7U/ml，2024年8月10日腹部MRI+MRCP显示肝门区及后腹膜肿大淋巴结，怀疑出现转移。
图. 一线治疗肿瘤标志物变化
图. 影像学评估结果（2023年11月-2024年5月）
图. 腹部MRI+MRCP评估为疾病进展（2024年8月10日）
2024年8月15日：患者接受“伊立替康脂质体（II） 71mg ivgtt + 亚叶酸钙300mg + 氟尿嘧啶3.0g syb 48h”二线治疗。
2024年8月29、2024年9月14日、2024年9月30日、2024年10月16日、2024年10月31日、2024年11月17日：患者继续接受“伊立替康脂质体（II） 75.32mg ivgtt+ 亚叶酸钙300mg +氟尿嘧啶3.0g syb 48h”治疗。并进行免疫药物恩沃利单抗维持治疗。
疗效评价
血清学评估结果显示，该例患者经“伊立替康脂质体（II）+亚叶酸钙+氟尿嘧啶”方案二线化疗后，CA199下降明显，肝门区及后腹膜多发增大淋巴结较前缩小，实现部分缓解（PR）。同时患者的耐受性良好，无明显腹泻、血液学毒性。
图. 影像学评估
图. 患者治疗期间的肿瘤标志物变化
图. 患者治疗经过
病例小结
本例患者确诊为晚期胰腺癌（pT3N1M1，Ⅳ期），入院时病情危重。但令人沮丧的是，患者一线经AG方案+恩沃利单抗免疫治疗后最终疾病进展。二线换用“伊立替康脂质体（II）+亚叶酸钙+氟尿嘧啶”方案后病情得到缓解，期间肿瘤标志物持续下降，病灶较前缩小，仅2个多月后就实现PR，且安全性良好。目前患者含伊立替康脂质体（II）方案维持治疗中。可见，“伊立替康脂质体（II）+亚叶酸钙+氟尿嘧啶”方案二线治疗晚期胰腺癌能够有效缩瘤，助力延长患者生存期，同时提高生活质量。
病例点评
刘开泰 主任医师
主任医师，医学博士，硕导
宁波市医疗中心李惠利医院放疗科病区副主任
宁波卫健青年技术骨干领军拔尖人才
宁波市医学会肿瘤放射治疗专委会委员
宁波市中西医结合学会肿瘤专委会秘书
浙江省抗癌协会乳腺癌专委会青年委员
浙江省抗癌协会肿瘤防治科普专委会委员
浙江省医师协会胸部肿瘤专委会委员
浙江省数理医学会精准诊治专委会委员
浙江省免疫学会临床免疫专委会青年委员
中国人体健科会立体定向放射外科委员会委员
主持省市级课题多项，发表多篇SCI论文
基石药物：含伊立替康方案是晚期胰腺癌二线治疗的重要方案
胰腺癌是恶性程度极高的肿瘤，尽管消化系统肿瘤的诊疗水平在不断进展，但胰腺癌的5年生存率仅为5% ~10%。胰腺癌的发生、发展、转移受到多种基因调控，其机制仍未完全阐明，同时具有恶性程度高、早期易发生转移等特点，早期临床诊断十分困难。同时由于胰腺癌的异质性高、治疗靶点少且分散、患者相对生存期短，使得胰腺的临床治疗研究进展有限。
基于胰腺癌恶性程度高、治疗选择有限，包括手术、化疗等多种方案的综合治疗是改善胰腺癌患者预后的重要策略。基于中国临床肿瘤学会（CSCO）指南和美国综合国立癌症网络（NCCN）指南推荐，“伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶”方案是晚期胰腺癌二线治疗的优选方案。但传统伊立替康制剂的稳定性较差，疗效和安全性都有待进一步提升。
青出于蓝：伊立替康脂质体（II）助力晚期胰腺癌二线治疗更上一层楼
为解决传统伊立替康剂型的不足，民族制药企业恒瑞医药历经十余年探索，自主研发了为中国患者量身定制的伊立替康脂质体（II）。相较于伊立替康脂质体，伊立替康脂质体（II）的药物结构更加稳定、能够更多渗透到肿瘤组织中且半衰期更长，为晚期胰腺癌患者带来了更新、更优的治疗选择。
PAN-HEROIC-1研究结果显示，伊立替康脂质体（II）联合方案二线治疗中国晚期胰腺癌患者的中位总生存期（OS）可达7.39个月，刷新了同类药物在晚期胰腺癌二线治疗中的疗效数据。目前，CSCO指南推荐NALIRIFOX方案用于体能状态良好转移性胰腺癌一线治疗（ⅠA类，Ⅱ级推荐）；推荐伊立替康脂质体（II）+5-FU/LV用于体能状态良好转移性胰腺癌二线及以上治疗（ⅠA类，Ⅰ级推荐）。
本例患者为IV期胰腺癌患者，既往经“AG方案+恩沃利单抗免疫治疗”一线治疗后进展，二线换用“伊立替康脂质体（II）+亚叶酸钙+氟尿嘧啶”方案治疗后实现缩瘤，仅2个多月后便实现PR；期间肿瘤标志物持续下降；同时安全性良好，无明显腹泻、血液学毒性；充分展现了“伊立替康脂质体（II）+亚叶酸钙+氟尿嘧啶”方案在胰腺癌二线治疗中的突破性应用价值。
近年来，胰腺癌的基础科研和临床研究较之前明显加速，推动了胰腺癌的诊治迈向了新高度。相信在未来，随着对胰腺癌微环境和分子生物学机制认知的进一步深入，胰腺癌精准化治疗和个体化治疗的持续推进，将为胰腺癌治疗领域带来更多希望。期待未来临床上能够开展更多、更大样本量的含伊立替康脂质体（II）方案用于晚期胰腺癌的临床研究，不断夯实伊立替康脂质体（II）在晚期胰腺癌治疗中的地位，改善广大胰腺癌患者的生存。
（本文由刘开泰主任医师、陈雪副主任医师审校）
