2024年11月28日，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》正式公布[1]，恒瑞医药有12款药品通过此次医保目录的调整，至此恒瑞医药已纳入国家医保目录累计达106个产品，惠及更广大患者，助力健康中国建设。
在本轮调整中，卡瑞利珠单抗肝癌一线适应症报销范围成功续约，即“不可切除或转移性肝细胞癌患者的一线治疗”；同时将卡瑞利珠单抗肝癌二线报销范围，根据国家药品监督管理局（NMPA）批准的适应症拓宽至“既往接受过索拉非尼治疗和/或仑伐替尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗”。此次卡瑞利珠单抗肝癌医保范围的续约和扩展，体现了国家医保目录对适应症等高循证医学证据的遵循，同时更贴近临床用药需求，使临床用药可及性更高，并注重用药的“科学性、合理性、规范性”。
循证为基，规范诊疗
我国仍然是一个肝癌大国，现存肝癌患者数量占全球的45%，且每年新增病例接近40万。同时我国地域差异导致诊疗水平参差不齐，约70%~80%肝癌患者，在确诊时已经是中晚期。随着医学的进步，肝癌治疗手段不断丰富，肝细胞癌（HCC）系统治疗尤其是靶免联合治疗，展现出令人鼓舞的疗效，逐渐成为HCC治疗的新趋势。
然而并非所有的靶免联合方案都能带来临床获益，如何在众多靶免联合方案中选择更规范、合理、安全、有效的方案，提升我国肝癌的总体5年生存率，成为临床工作的重点和难点。只有拥有明确循证医学证据（基于大型III期临床研究有效数据）、适应症和指南推荐的方案才能为患者带来明确获益。因此加强肝癌规范化、标准化和同质化诊疗，对于提高肝癌患者生存率、改善患者生存质量、保障医疗质量和安全、优化医疗资源起到了重要作用。
在此背景下，国家卫健委《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》（以下简称：《指南》）基于中国肝癌的特点，汇聚中国肝癌多学科领域专家的力量，基于高级别的循证医学证据，对晚期肝癌一线系统治疗方案的选择作了重要更新。《指南》[2]指出：肝癌一线治疗中阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物和甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（证据等级 1，推荐A）近期及远期疗效均优于索拉非尼单药治疗，可作为一线治疗的优先选择。
中国标准，明确获益
其中甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗方案（“双艾”方案），是《指南》推荐的三个优选方案中唯一获得III期临床研究双阳性结果的小分子抗血管酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合免疫检查点抑制剂方案。这一联合治疗策略的成功基于临床前充分的机制探索和一项全球多中心、随机对照III期CARES-310研究的确证。
CARES-310研究展现了“双艾”方案在肝癌一线治疗优选方案中充分的循证医学证据[4]。这项国际多中心、随机、对照的III期临床研究全文发表在国际顶级医学期刊《柳叶刀》杂志主刊，成为首个问鼎《柳叶刀》主刊的中国学者主导的肿瘤领域国际III期临床研究。由于《柳叶刀》主刊的审稿和用稿标准更为严格，既往的一些研究论文都只能发表于其子刊上，而CARES-310研究能够在主刊上发表，说明该研究成果循证证据充分，获得国际权威学术机构和领域同行的高度认可。
在2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，CARES-310研究最终分析结果重磅公布[5]：与对照组相比，“双艾”治疗组的中位总生存期（OS）达到23.8个月（vs 15.2个月），成为目前晚期肝癌一线治疗关键III期研究中报告的最长中位OS。尤为重要的是，该研究还首次披露了2年OS率49.0%和3年的OS率37.7%数据，表明“双艾”方案在提升患者长期生存获益方面表现尤为突出。此外，从短期疗效来看，“双艾”方案中位起效时间（TTR）仅为 1.9 个月，客观缓解率（ORR）高达33.1%，且中位缓解持续时间（DoR）长达17.5个月。这意味着患者在用药后可以快速体验到治疗效果，缓解疾病症状，从而增强患者积极治疗的信心。
CARES-310研究高质量的循证证据，强有力地支持双艾方案成为一线靶免治疗方案的优选，在最新更新的2024版《CSCO原发性肝癌诊疗指南》中，“双艾”方案(1级专家推荐，1A类证据)作为不可切除或转移性肝细胞癌一线治疗首推方案进行推荐[3]。进一步体现了双艾方案在临床治疗中的重要地位。
临床准绳，普惠可及
近年来，国家医疗改革持续深化，医疗规范化是重点。遵循循证证据及说明书适应证的方案是保障医生处方环境安全的必要条件，也是让患者能从治疗方案中明确获益的保障。在这一背景下，我国医保目录的动态化更新显得尤为重要，它能够确保患者及时获得最规范、最有效的治疗药物，促进临床治疗的规范化，提高药物使用的可及性。
此次卡瑞利珠单抗肝癌二线医保范围的更新，是基于国家药品监督管理局（NMPA）根据循证医学证据和临床使用经验对卡瑞利珠单抗肝癌二线适应症的拓宽。通过动态调整医保药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品按程序纳入医保支付范围，这有助于推动医疗服务体系良性互动，使更多患者享有高质量、有效率的医药服务，为临床医生的用药选择提供了有力依据，同时表明了国家对肿瘤规范化治疗的需求迫切，进一步规范临床用药。
规范用药，明确获益
医保守护，全线可及
我国不同地区经济技术水平存在差异，肝癌诊治水平并不均衡，肝癌诊疗不规范的情况广泛存在，肝癌患者无法通过更规范的、可及的方案实现生存获益。因此，仍需进一步推广规范化诊治的理念，推进医保药物的落地，改善肝癌患者的治疗效果和生活质量，实现肝癌治疗的均质化，缩小地域差异，提高整体诊疗水平。
本次医保目录的动态更新，不仅是对卡瑞利珠单抗和甲磺酸阿帕替尼疗效和安全性的肯定，也是对我国肝癌规范化治疗进步的重要推动。坚持肝癌的规范化治疗，临床应以循证为依据，以适应证为准绳，进一步指导临床合理用药，才能为患者带来规范的、可及的，具有明确生存获益的治疗方案。进而助力实现《“健康中国2030”规划纲要》的战略目标。
[1] http://www .nhsa.gov.cn /art/2024/ 11/28/art_104_ 14886.html.
[2] 国家卫健委医政司.原发性肝癌诊疗指南(2024年版).
[3] 2024年CSCO原发性肝癌诊疗指南.
[4] Lancet. 2023 Sep 30; 402(10408): 1133-1146.
[5] Vogel A, et al.2024 ASCO Annual Meeting. Abs# 4110.
