随着免疫治疗的探索和发展，食管癌已经进入免疫治疗时代。ESCORT-1st研究是全球首个探索免疫治疗（卡瑞利珠单抗）联合TP（紫杉醇+顺铂）方案一线治疗晚期转移性食管鳞癌的Ⅲ期临床研究，基于其前期数据，该方案成为我国晚期食管鳞癌一线标准治疗。
在2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，ESCORT-1st研究对最终结果进行更新。结果显示，在全人群中，与化疗组相比，卡瑞利珠单抗联合化疗组中位总生存（OS）和研究者评估的中位无进展生存（PFS）均显著获益，且生存曲线差异呈现增大趋势，提示卡瑞利珠单抗联合化疗带来“长尾”持久改善。相比化疗组，卡瑞利珠单抗联合化疗组的3年OS率翻倍（25.6% vs 12.8%），预期1/4晚期食管鳞状细胞癌（ESCC）患者生存期超过3年，且不受患者PD-L1 TPS表达水平影响。该数据刷新了晚期食管癌一线治疗研究3年OS率记录，为晚期食管鳞癌实现临床治愈的目标奠定了坚实基础，也为医生和患者治疗选择提供了宝贵的参考。
该患者是一位食管鳞状细胞癌伴多发淋巴结转移的晚期患者。一线给予患者白蛋白紫杉醇类+顺铂+卡瑞利珠单抗治疗6周期，未发生严重免疫相关不良反应，治疗效果达部分缓解（PR）。后继续给予患者卡瑞利珠单抗维持治疗2年，期间评估治疗效果达临床完全缓解（cCR）。截至末次随访，患者病情稳定，一线PFS/OS突破33个月，且工作、生活、社交情况均良好。
病例分享医生：
广西壮族自治区人民医院 黄潇 医师
病例点评专家：
广西壮族自治区人民医院 曹宇华 教授
黄潇 医师
肿瘤学硕士，主治医师，广西壮族自治区人民医院化疗二区
专科方向：淋巴瘤、消化、泌尿肿瘤、临床药物实验
广西抗癌协会理事
广西抗癌协会化疗专业委员会委员
广西抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
广西抗癌协会康复与姑息治疗专业委员会委员
广西医学会肿瘤生物靶向治疗学会分会委员
基本资料
男，55岁，身高：171cm，体重：88kg，体表面积：2.08m2。
2022年1月23日。
发现右锁骨上淋巴结肿大4天。
患者因发现锁骨上淋巴结肿大在我院行淋巴结切除活检术，2022.1.19病理诊断：（右锁骨上淋巴结）鳞状细胞癌，结合临床找原发病灶。2022年1月20日行PET/CT提示患者食管中、下段恶性肿瘤可能性大，考虑锁骨区、纵隔2R区、腹主动脉多发淋巴结转移。2022年1月22日CT提示食管癌，伴有右上气管旁淋巴结转移可能。患者为进一步治疗到我院就诊，门诊拟“食道癌”收入我科住院（后续就诊经过详见下文）。
有高血压病十余年，规律服用降压药物治疗。余既往史无特殊。
堂叔口咽癌，堂弟鼻咽癌。
PS 1分，NRS 0分，右侧锁骨上区可见1.5厘米活检手术疤痕，余各系统查体无特殊。
辅助检查
血检（血常规、肝肾功能、血糖、电解质、甲功、肿瘤标记物等）及大小便常规检查均未见异常。
PET/CT（2022-01-20）：1. 食管中、下段多发高代谢灶，贲门局部代谢增高灶，考虑恶性肿瘤可能性大。2. 右锁骨区、纵隔2R区、腹主动脉多发淋巴结，代谢异常增高，考虑转移瘤，纵隔其他区多发炎性小淋巴结。
CT（2022-01-22）：1. 右上气管旁肿大淋巴结，考虑转移（图A）。2. 食管中下段右侧壁局部增厚并异常强化，考虑食管癌（图B）。3. 腹主动脉旁淋肿大淋巴结，考虑转移。（图C）
食管：距门齿26-28cm见一个大小约2*2cm隆起病变，表面凹凸不平。距门齿30-33cm见一个大小约3*2.5cm隆起病变。检查结论：1. 食管多发性食管肿物（肿瘤待排）。2. 慢性非萎缩性胃窦炎。
超声内镜检查（2022-01-25）：距门齿26-28cm处病变浸润黏膜层及黏膜下层，距门齿约30cm处壁外见淋巴结声像，较大约1.1*0.5cm。距门齿29-33cm处病变浸润黏膜层及黏膜下层，距门齿约30cm处壁外见淋巴结大小约声像，较大约1.1﹡0.5cm，部分浸润食管壁全层，未破坏外膜，距门齿约35cm处壁外见肿大淋巴结，1.1*1.0cm。
右锁骨上淋巴结（2022-01-19）淋巴结内转移性鳞状细胞癌，HE切片，200倍放大（图A）。
食管（2022-01-25）：1.（食管27cm）鳞状细胞癌。2.（食管31cm）鳞状上皮下见不规则细胞巢浸润，可见细胞内角化及细胞间桥。食管鳞状细胞癌，HE切片，100倍放大；组织表被鳞状上皮，固有层内见异型性明显的鳞状细胞癌巢（图B）。
NGS检测：MSS型，TMB 2.21Muts/Mb。PD-L1未检出。
诊断
1.食管鳞状细胞癌（cT3N1M1 ⅣB期）
2.多发淋巴结转移癌（右锁骨区、纵隔2R区、腹主动脉旁）
诊疗经过1
治疗方案：经MDT讨论，考虑病灶范围大，难以进行手术及放疗，计划行化疗联合免疫治疗，待复查后再评估能否手术。具体方案：2022年1月27日至2022年6月10日给予患者白蛋白紫杉醇类+顺铂+卡瑞利珠单抗治疗6周期，治疗过程顺利。2022年7月27日至2024年6月29日给予卡瑞利珠单抗维持治疗共计30周期，治疗过程顺利。
不良反应：手脚麻木、膝关节疼痛、反复出现Ⅲ-Ⅳ度白细胞减少等，考虑均与化疗药物相关。
反应性皮肤毛细血管增生症（RCCEP）：右足底毛细血管增生，斑片型，大小约1.5*1.5cm，（CSCO《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》2021，分级G2），2022年6月经手术切除处理后愈合，后续耐受性良好。
疗效评价1
CT：第3周期治疗前（2022-03-09）、第5周期治疗前（2022-04-26）评估治疗效果达部分缓解（PR）。后续维持治疗阶段，患者定期进行CT复查。
食管病灶
气管旁淋巴结
腹主动脉旁淋巴结
PET/CT（2022-05-16，2022-10-28）：食管中、下段及贲门代谢较前减低、仍较正常代谢水平轻度增高，考虑肿瘤活性大部分受抑制，请结合临床。2. 纵隔2R区淋巴结转移瘤较前缩小，代谢未见异常，考虑转移瘤活性基本受抑。右锁骨区、腹主动脉旁淋巴结转移瘤吸收。纵隔其它区多发炎性小淋巴结同前。判效PR(图A：纵隔淋巴结，图B：食管，图C：腹主动脉旁淋巴结）。
PET/CT（2023-04-27）：原食管及淋巴结病灶均未见肿瘤活性病灶，判效cCR。
疗效评价2
1. 食管癌化疗后。
2. 食管黏膜斑点状发红待查。
3. 慢性非萎缩性胃炎。超声所见食管黏膜层次尚清，无明显肿物及浸润性病变。
食管壁未见增厚，主动脉弓旁见一大小约1.1*0.4cm低回声，未见其他异常回声。
食管多发癌治疗后改变，胃窦炎伴糜烂。超声所见：食管黏膜层次尚清，无明显肿物及浸润性病变。
食管癌治疗后改变，纵隔淋巴结可见，慢性萎缩性胃炎（C2）伴糜烂。超声所见：食管黏膜层次结构清楚，距离门齿9cm、26cm、37cm可见3处低回声，边界清楚，类圆形，最大径约0.4cm。
食管活检病理：HE切片，200倍放大，显示食管被覆正常的鳞状上皮，无癌、无上皮内瘤变。
疗效评价3
最后随访时间为2024年11月16日。患者一般情况好，一直正常参加工作，生活状态良好，无特殊不适。
小结
该患者是一位中年男性患者，经过鉴别诊断最终诊断为食管鳞状细胞癌伴多发淋巴结转移（右锁骨区、纵隔2R区、腹主动脉旁，cT3N1M1 ⅣB期）。经MDT讨论，考虑病灶范围大，难以进行手术及放疗，故一线给予患者白蛋白紫杉醇+顺铂+卡瑞利珠单抗治疗6周期，治疗过程顺利，未发生免疫相关不良反应，3周期治疗效果达PR。后继续给予患者卡瑞利珠单抗维持治疗2年，期间评估治疗效果达cCR，安全性良好。截至末次随访，患者病情稳定，未见复发，一线治疗的PFS/OS突破了33个月，且工作、生活、社交情况均良好。患者仍在持续获益。
专家点评
曹宇华 教授
临床肿瘤中心肿瘤内科二区科室副主任，主任医师，硕导
广西抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会副主任委员
广西临床肿瘤学会消化肿瘤专家委员会副主任委员
广西医师协会肿瘤科医师分会常务委员
广西抗癌协会肿瘤心理学专业委员会常务委员
广西医学会肿瘤生物靶向治疗学分会委员
广西医师协会肿瘤化疗医师分会委员
广西医师协会肿瘤多学科综合诊疗（MDT）专委会委员
广西抗癌协会第七届理事会理事
广西抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会委员
广西抗癌协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
广西抗癌协会肿瘤转移专业委员会第二届青年委员会委员
在各级刊物上发表论文10余篇，主持并完成课题3项
具有扎实的专业基础理论知识和丰富的临床经验，从事恶性肿瘤的临床及科研工作，专长各种恶性肿瘤的化疗、靶向及综合治疗
Q1：该患者是一位食管鳞状细胞癌伴多发淋巴结转移（cT3N1M1 ⅣB期）的患者。请您结合指南推荐，谈一下临床对于该类患者的常用诊疗策略有哪些？在制定相关治疗策略时主要考虑哪些因素？
曹宇华教授：该病例中患者是一位伴有多处淋巴结转移的Ⅳ期食管鳞癌患者。对于该类患者，临床在为其制定治疗方案时，会将其病情分析、体能状态等综合情况考虑在内，参考相关指南推荐制定策略。目前，临床通常参考的指南包括美国临床肿瘤学会（ASCO）指南以及美国国立综合癌症（NCCN）指南，国内主要参考的是中国临床肿瘤学会（CSCO）指南。
对于晚期食管癌的一线治疗，临床通常采用免疫治疗联合化疗的策略。在指南推荐基础上，临床还要结合患者的体能状况、营养状态等为患者制定具体的化疗方案。对于该病例中的患者，在综合考虑以上情况后，我们最终给予了患者卡瑞利珠单抗联合化疗的一线治疗方案。
Q2：该患者一线治疗首先接受了免疫联合化疗的方案，治疗效果达PR。请您结合相关证据如ESCORT-1st研究，谈一下为该患者选择这一治疗方案的原因，并对其治疗效果进行评价。
曹宇华教授：该患者的体能状态较好，PS为0~1分，且患者整体状态、对治疗的接受程度和依从性都较好，因此在选择免疫联合治疗策略时较为顺利。目前临床中免疫治疗药物有多种，包括PD-1单抗和PD-L1单抗等。ESCORT-1st研究成果显示，卡瑞利珠单抗联合TP方案治疗晚期食管癌患者，无论其PD-L1表达水平如何，均能获得显著生存获益。对于该病例中患者，临床采取了卡瑞利珠单抗联合化疗的一线治疗方案。患者在接受该方案3周期后即实现PR，临床症状明显改善，颈部及纵隔、腹主动脉旁淋巴结都有明显的缩小，提示患者从该治疗中得到了良好的生存获益。
Q3: 在治疗效果达到PR后，患者继续接受了免疫单药维持治疗2年，治疗效果达cCR。请您对这一治疗效果进行评价，并谈一下该患者的后续治疗计划。
曹宇华教授：该患者在经过一线卡瑞利珠单抗联合化疗方案后多次接受了CT或PET-CT的影像学复查。2022年5月，患者PET-CT检查提示肿瘤病灶代谢活性受到抑制；2023年4月，患者PET-CT检查提示已无代谢活性，达到了cCR。后患者又接受了3次ctDNA检查和每3个月左右进行一次的超声胃镜检查，均未发现阳性结果。经多学科会诊后，临床认为患者目前病灶完全消失，达到临床cCR。在后续治疗中，我们继续给予患者卡瑞利珠单抗维持治疗方案并持续2年。随访提示，患者的PFS已经超过33个月，不仅获得了较好的长期生存，而且生活质量很高，能够保证日常的工作和学习。该患者结局证明，卡瑞利珠单抗单药维持治疗能给患者带来兼顾生存和生活质量的获益。经过2年的维持治疗后，目前患者开始进入密切的随访阶段。
Q4：请您用一段话对该病例进行简单总结。
曹宇华教授：ESCORT-1st研究显示，相比单纯化疗，卡瑞利珠单抗联合化疗一线治疗晚期食管癌患者生存获益显著，且带来“长拖尾”的持久改善作用，为晚期食管鳞癌实现临床治愈的目标奠定了坚实基础，为治疗选择提供了宝贵的参考。在临床实践中，需遵循指南推荐，同时结合患者的身体情况、ECOG评分、肿瘤临床分期、经济条件和个人意愿来制定个体化治疗方案。该患者是一例初诊为食管鳞癌伴锁骨上淋巴结转移、纵隔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移（cT3N1M1 Ⅳb期）的病例，无法接受根治性手术治疗。患者一线治疗先后接受了卡瑞利珠单抗联合化疗、卡瑞利珠单抗维持治疗的方案。治疗3周期后疗效评估即达PR，整体安全性可控。截至末次随访日，患者OS已经超过33个月，且生存期仍在持续延长中，其治疗过程及结局进一步证实卡瑞利珠单抗在晚期一线食管癌患者中的出色疗效，为实现长生存打下了坚实的基础。从该患者病例情况可以看出，卡瑞利珠单抗无论是在患者生存还是生活质量方面，无论是短期疗效评价还是长期治疗结局方面，均是一种能为患者带来显著获益的治疗选择，有助患者实现更长生存。临床中在面对该类患者时，我们不仅单纯依据指南，还应结合相关循证数据，结合患者情况，为患者选择更个体化的治疗方案，包括国产原研抗肿瘤药物。
小调研
更多精彩病例
