案例系列 | 小细节大发现:罕见病之植物固醇血症

学术   2024-06-27 19:00   上海  

近期,在门诊做血涂片阅片工作时,遇到了一个临床诊断血小板减少的患者,血小板减少 3 年,血小板计数 80000/uL 上下,一直处于门诊随访中。镜检外周血涂片看到了口形红细胞,与少量巨大血小板,自然联想到了罕见病——植物固醇血症,于是在报告单的下方备注了这两个要点,希望临床医生能让患者做进一步的检查。

血小板减少伴有口形红细胞及巨大血小板,这些信息需要排查植物固醇血症。除此之外,慢性溶血性贫血患者伴有血小板减少及体积增大,且有他汀类药物无效的高胆固醇血症时,也需要怀疑植物固醇血症。



植物固醇血症形成机制


植物固醇血症是一种很少见的常染色体隐性疾病,由纯合或复杂杂合突变引起的 ATP 结合转运蛋白(ABCG5 或 ABCG8)异常引起的。NPC1L1 蛋白负责将肠腔内胆固醇和植物固醇转运至肠细胞内。肠细胞中的 ABCG5/ABCG8 转运体将部分植物固醇运回肠腔,因此约 50% 胆固醇被吸收,而被吸收的植物固醇仅 5%。进入血浆的植物固醇被肝细胞清除,并通过 ABCG5/ABCG8 转运体转运到胆汁排泄。由于 ABCG5 或 ABCG8 转运蛋白的异常,植物固醇在肠道中的过度吸收和胆道排泄减少,患者血浆植物固醇水平极高,胆固醇水平也常升高,尤其是儿童。




临床表现


常见症状包括黄色瘤、早发性动脉粥样硬化、溶血性贫血和血小板减少。此外,脾脏肿大、血小板功能异常、出血倾向也时有发生。




外周血形态特点


1.口形红细胞形成

红细胞和血小板不表达 ABCG5 和 ABCG8,患者血液中高浓度植物固醇可整合进入红细胞和血小板的细胞外膜。与胆固醇均匀分布在红细胞内外膜不同,植物固醇主要分布在红细胞外膜,影响了红细胞膜结构,由于植物固醇取代了胆固醇,改变了膜流动性、破坏胆固醇与蛋白质的直接作用,从而破坏细胞膜的功能。外周血涂片显示口形红细胞,有时也可见球形和靶形红细胞。


2.大血小板与血小板减少

植物固醇整合进入血小板膜,会导致血小板活化途径异常,大血小板形成。同时,植物固醇导致巨核细胞分界膜系统发育紊乱,影响血小板的生成。




植物固醇血症口形红细胞与

遗传性口形红细胞增多症


1.植物固醇血症的口形红细胞

红细胞内 Na+、K+值均在正常范围内,表明患者口形红细胞内未见水成分的改变,提示膜表面阳离子通道正常。


2.遗传学口形红细胞增多症

(遗传性水化红细胞增多与遗传性干瘪红细胞增多症)则存在红细胞膜阳离子通道异常(下图)。


图片参考:Rosangela Invernizzi. Haematologica atlas of hematologic cytology.2020.

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诊断难点与检测方法


植物固醇与胆固醇密切相关,临床实验室采用酶法检测胆固醇浓度,对于区分植物固醇和胆固醇缺乏特异性,而需要气相-质谱法或液相-质谱法进行植物固醇和胆固醇萃取分析。鉴于目前很少有临床实验室能鉴定与分析植物固醇,且检测方法缺少标准化,对于植物固醇血症的诊断还存在一定困难。因此可通过 ABCG5 和 ABCG8 基因检测来帮助诊断,但基因检查的前提是临床能想到这个疾病。因植物固醇血症患者常表现轻微溶血性贫血,缺乏如网织红细胞计数和血涂片评估等完整的检查,常未能及时诊断,被误诊为家族性高胆固醇血症、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少症或 Evans 综合征。所以,外周血涂片红细胞与血小板形态观察分析显得尤其重要,可以把这些信息及时反馈给临床医生,帮助临床有的放矢地选择检查并明确诊断。



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复旦大学附属中山医院检验科
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