有些人，从小到大身体一直好好的，平时连头疼脑热也没有，突如其来地被病菌缠上，甚至命悬一线。我们报告一例由空气罗氏菌（Rothia aeria）引起的感染性心内膜炎，术中发现患者存在先天性卵圆孔未闭，术后患者经历心房颤动伴快速心室率、腔梗等并发症，被告病危，幸而最终治愈出院。当有人问起他的病因，他说：“因为我多了一个‘心眼’，被一种罕见菌看上了呗”。
案例回顾
患者，男性，44岁。因“乏力1月，四肢乏力伴视物模糊3天”来我院就诊。自诉无基础疾病，无发烧。查体发现主动脉杂音明显。血液检查显示白细胞增多，白细胞数12.81×109/L，中性粒细胞数9.6×109/L，单核细胞数1.79×109/L，C反应蛋白正常。经胸超声心动图显示二尖瓣赘生物形成，后叶脱垂伴中重度反流（图1）。
图1 经胸超声心动图：二尖瓣上有可移动的回声（赘生物），箭头显示为覆盖赘生物的二尖瓣
CT（计算机断层扫描）检查两肺未见明显活动性病变，但心脏增大，主动脉窦部增宽。病人以“感染性心内膜炎性赘生物，二尖瓣脱垂伴关闭不全，升主动脉扩张，主动脉根部病变”收治入我院心脏外科。入院当天从2个不同部位采静脉血进行病原微生物学检查，其中一个部位的血培养检出空气罗氏菌。入院第2天给予经验性抗感染治疗，使用万古霉素静滴，每12小时1次，每次1g。入院第5天行二尖瓣成形术+经食道超声心动图， 超声心动图显示患者存在卵圆孔未闭。术中将切除的二尖瓣赘生物送病原微生物检查，亦检出空气罗氏菌。医生根据微生物室的药物敏感性报告调整术后抗菌药物治疗方案。由于该菌对青霉素类抗菌药物均敏感，医生降低抗菌药物使用级别，以头孢曲松替代万古霉素，每24小时2g，以达到合理使用抗菌药物的目的。患者最终好转出院。
实验室检测
入院当天从患者2个不同静脉部位采集血液样本，分别打入需氧和厌氧血培养瓶中送检微生物室进行培养。孵育34小时后，其中一个静脉部位的需氧和厌氧血培养瓶报阳，血涂片革兰染色镜检均为多形性丝状革兰阳性杆菌，有分叉，形似诺卡菌（图2A）。抗酸染色和弱抗酸染色均为阴性。在35°C、5% CO2条件下孵育24小时，血琼脂平板上见光滑白色纯生长菌落(图2B)；72小时后菌落变得干燥、粗糙(图2C)。采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱法（matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry, MALDI-TOF MS）技术鉴定该菌为空气罗氏菌，置信度达99.9%（图3）。对二尖瓣赘生物进行培养，血琼脂平板上见类似菌落生长，MALDI-TOF MS鉴定为空气罗氏菌。根据《WST639-2018抗菌药物敏感性试验的技术要求》黏滑罗氏菌药敏试验折点（表1），实验室采用微量肉汤稀释法对该菌的药物敏感性进行评估[1]。结果显示青霉素的最低抑菌浓度（MIC）为0.032 μg/mL，敏感；除此之外，MIC值均较低，该菌株对其他抗菌药物（环丙沙星1 μg/mL、庆大霉素2 μg/mL、利奈唑胺0.5 μg/mL、万古霉素1 μg/mL）。
A
B
C
图2 微生物培养和镜检
(A) 革兰染色(×1,000)；(B)35°C、5% CO2条件下，空气罗氏菌在血琼脂板上呈光滑、细小的白色菌落（24h）；(C)35°C、5% CO2条件下，空气罗氏菌在血琼脂板上呈干燥、粗糙的白色菌落（72h）
图3 MALDI-TOF MS的鉴定图谱
表1 空气罗氏菌所参照的黏滑罗氏菌药敏试验折点
知识拓展
一、什么是感染性心内膜炎？
二、空气罗氏菌是什么细菌？
三、空气罗氏菌的实验室诊断
四、空气罗氏菌治疗
总结
实验室应重视对空气罗氏菌等少见菌感染的检测和鉴别诊断。对于无菌部位检出的革兰阳性杆菌，应提高警惕，不能盲目认为是污染菌。在此案例中，患者两个采血部位中仅一个部位培养阳性，实验室积极与临床沟通，协助临床医生正确判断心内膜炎病原体，给予患者适当的抗菌药物治疗，以改善患者预后。生化反应可能会造成空气罗氏菌的错误鉴定，MALDI- TOF质谱和基因测序是早期和更准确诊断空气罗氏菌感染的重要工具。
