真性红细胞增多症；慢性骨髓增生性肿瘤；基因突变
案例经过
患者女性，74岁，因“高血压病3级（极高危）、高尿酸血症”于我院就诊。实验室血常规结果见表1，工作人员镜检发现红细胞密度增加，备注建议患者血液科就诊完善相关检查。
患者于2024年3月7日血液科就诊，主诉：发现进行性红细胞增多7年。患者2017年行胆结石手术时发现红细胞增多，未引起重视。现诊断：红细胞增多症，同时建议行骨髓穿刺活检及MPN相关基因、BCR/ABL、CALR基因检查。
表1 患者两次血常规结果表
2024年3月15日入院进行骨髓穿刺活检，并复查血常规（结果见表1），仪器提示：红细胞增多。
外周血涂片检查示：分类中性分叶核比例偏高，成熟红细胞密度增多（见图1）
图1 血涂片（瑞氏染色×1000倍）
骨髓细胞形态学检查示：
1
骨髓有核细胞增生明显活跃，G/E=2.23/1。
2
粒系增生活跃，形态、比例无特殊。
3
红系增生活跃，以中、晚幼红为主，形态尚可。成熟红细胞密度增加。
4
全片找到巨核细胞246只，以成熟颗粒巨为主，能见产板巨，形态未见明显异常，片中血小板散在、小簇可见。（见图2、3）
图2 骨髓涂片（瑞氏染色×400倍）
图3 骨髓涂片（瑞氏染色×1000倍）
细胞染色结果示：
碱性磷酸酶染色：
NAP积分：390分 （+++）10%，（++++）90%。
铁染色：
外铁：（+）；内铁：（+）17%，（-）83%。
骨髓活检诊断：
镜下骨髓造血组织约占骨髓容积的70%，造血组织三系细胞均可见到，巨核细胞多见，细胞大小不等，约占骨髓有核细胞的3%，散在分布，有核红细胞增生，约占骨髓有核细胞的40%，片状分布，粒系细胞减少，约占骨髓有核细胞的40%，细胞形态及分布未见异常。
特殊染色：
网染（MF-0），铁染色（-），刚果红（-），PAS（+）。
基因检查结果如下表所示：
表2 患者基因检查结果
根据WHO（2016）真性红细胞增多症诊断标准（见表3）该患者满足3项主要标准，诊断为真性红细胞增多症。
表3 WHO（2016）真性红细胞增多症诊断标准
治疗方案：服用羟基脲0.5/片，同时建议放血治疗。
知识拓展
1. 病理生理学
真性红细胞增多症（polycythemia vera, PV）简称真红，是一种慢性骨髓增殖性肿瘤，以形态学正常的红细胞、还有白细胞及血小板增加为特点。该病可进展为骨髓纤维化甚至急性白血病，进而危及生命。
2. 发病机制
其发病机制尚不明确，目前认为可能是由于家族遗传或者基因突变导致红细胞的异常增殖，有研究显示95%的真性红细胞增多症可以检测到JAK V617F突变。该病发展前期，主要表现为红细胞和血红蛋白增多，可持续数年，后期可表现为红细胞增生减低，出现多系异常，可进展为骨髓纤维化甚至急性白血病，进而危及生命。
3. 鉴别诊断
案例总结
临床工作中，由于患者就诊科室并非血液科，且血常规检测时常常无推片报警，因此PV经常容易被忽略。该患者于七年前外科手术时，临床注意到红细胞有异常增多，伴血红蛋白和红细胞压积升高，但未引起重视，直到随访后才入院完善检查，最终确诊为PV。本例患者为老年，既往有高血压病史及高尿酸血症，这些是真性红细胞增多症常见的并发症，要引起重视，以避免引发血栓栓塞及病情向骨髓纤维化和急性白血病转化。因此，临床上对血常规中出现两系或三系增高的情况，除了考虑应激、炎症等因素外，还要警惕血液病的可能，做到早发现、早诊断、早治疗。
