案例回顾
患者44岁，男性，一周前因反复纳差、腰痛腹胀，外院发现腹腔占位，至我院就诊。
腹部平扫CT提示腹腔占位，胰腺来源可能，双肾及双侧尿路受累，肠系膜及腹膜后淋巴结肿大；盆腔平扫CT提示：盆腔占位，结合病史考虑转移灶。
患者血清学生化结果提示：钾5.5mmol/L↑，肌酐1123umol/L↑，乳酸脱氢酶 8375U/L↑。因患者血肌酐高、血钾高、腹腔巨大占位及转移灶可能，急诊考虑梗阻性肾衰竭、恶性肿瘤伴转移灶性质待排，立即进行超声引导下行右肾造瘘术及床旁血液净化治疗。
为明确腹腔巨大占位性质，进行了PET-CT检查，结果提示：淋巴瘤累及多处（双侧锁骨区、左侧腋窝、胸内、腹腔、腹膜后）淋巴结及腹膜后、双侧髂血管旁、右心房旁心包膜、胃窦、腹盆腔腹膜和骨髓可能。
患者血常规结果示：血红蛋白69g/L↓，白细胞22.01X109/L↑，血小板计数71 X109/L↓，片中见5%异常细胞（见图1）。结合血常规及影像学结果，排除禁忌后立即行骨髓穿刺+活检+流式细胞+FISH等相关检查。
图1 血涂片中见5%异常细胞，此类细胞外形呈类圆形，细胞核呈类圆形，可见扭曲，核染色质较紧致，能见核仁，胞浆呈深蓝色，可见空泡（瑞-吉氏染色，✖️1000）。
患者骨髓涂片显示以异常的幼稚样细胞增生为主，约占80.5%（见图2），结合细胞形态及临床考虑淋巴瘤细胞性白血病可能，建议完善相关检查以除外Burkitt淋巴瘤可能。骨髓活检亦提示B淋巴细胞肿瘤性增生可能。由于患者病情较重、生命体征不平稳，未有条件行介入超声下的淋巴结活检术。
图2 骨髓涂片中见成簇分布的异常幼稚样细胞，此类细胞体积中等大小，约15~25μm，呈圆形或类圆形，细胞核亦呈圆形或类圆形，染色质紧致略粗，核仁1~2个隐约不清，胞浆量少至中等，呈深蓝色，细胞内及细胞核上可见较多贯穿空泡（瑞-吉氏染色，✖️1000）。
随后流式细胞术免疫分型提示：见66.6%的异常B细胞群（红色），表达CD19、胞浆CD22、CD79α、CD10、HLA-DR、CD38，部分表达TdT，不表达CD34、CD20、Kappa、Lambda、CD11c、CD200和CD103（见图3）。
图3 流式细胞散点图
FISH结果：IGH-MYC融合基因阴性，但可见异常信号（三红三绿），提示MYC和IGH可能存在和其他伙伴基因易位或者是整体扩增（图4A）; IGK-MYC融合基因阴性（图4B）；IGL-MYC融合基因阳性（图4C）; BCL2/IGH阳性（图4D）；提示存在MYC和BCL2重排。
图4 FISH荧光结果图（4A：IGH-MYC融合基因；4B：IGK-MYC融合基因；4C：IGL-MYC融合基因；4D：BCL2-IGH融合基因。）
患者染色体核型分析结果显示为复杂核型，特征性异常包括t(14,18)（q32;q21）及 t(8,22)（q24.1;q11.2）。（见图5）。
图5 染色体核型分析结果
结合病史、骨髓细胞形态学、流式细胞术及FISH检测结果等，最终患者诊断为高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和BCL2重排。临床即予以R-Hyper CVAD A方案治疗，治疗后出现骨髓抑制，贫血进行性加重伴粒细胞缺乏，给予升白药物及输血等支持治疗后好转，予以出院。一月后第二次入院进行R-DA-EPOCH方案化疗，在病程中出现肢体麻木、尿失禁、进行性言语含糊等症状，立即完善腰椎穿刺术检查， 脑脊液细胞学结果见部分幼稚细胞（图6），证实患者淋巴瘤累及中枢神经系统。患者于三天后突然出现心率下降，血压及氧饱和度测不出，查体神志不清等情况，后经抢救无效死亡。
图6 脑脊液甩片图（瑞-吉氏染色，✖️1000）。
讨论
该患者以腹部巨大包块起病，入院后查血乳酸脱氢酶显著升高，结合外周血和骨髓涂片中异常细胞形态特征，首先高度怀疑Burkitt淋巴瘤，淋巴母细胞白血病及弥漫大B细胞淋巴瘤不除外。典型的Burkitt淋巴瘤细胞免疫表型除了表达泛B的标志（如CD19、CD20、CD79a、CD22）外，还表达CD10、膜表面轻链，不表达CD34和TdT。但该患者部分表达TdT，同时不表达CD20及膜表面轻链，这与经典的Burkitt细胞有一定不符之处。80%Burkitt淋巴瘤病例存在8q24的MYC基因易位到免疫球蛋白（IG）重链区14q32，15%易位到Kappa链2p12轻链区，5%易位到Lambda链22q11轻链区。
本病例的FISH结果显示出现了少见的MYC-IGL融合以及BCL2-IGH融合。随后患者的染色体核型分析结果也证实存在MYC和BCL2基因所在染色体的异常易位。该患者部分表达TdT、出现BCL2重排，病理显示Ki67指数仅约80%（典型Burkitt淋巴瘤一般＞95%），所以排除Burkitt淋巴瘤诊断。而B淋巴母细胞白血病通常CD34阴性，且TdT通常表现为阳性，较少出现MYC和BCL2基因重排。所以综上所述，按照WHO淋巴造血组织系统肿瘤分型标准，患者最终诊断为高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和BCL2重排，又称双打击高级别B细胞淋巴瘤。
知识拓展
高级别B细胞淋巴瘤（High-grade B-cell lymphoma，HGBL）是一种成熟的、具有侵袭性的高度异质性淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的1%～2%。HGBL没有明确的组织形态特征，可以表现为幼稚细胞样形态，即淋巴母细胞淋巴瘤的母细胞样细胞，弥漫大B细胞淋巴瘤的中心母细胞，或中等大小、均匀的Burkitt样淋巴瘤细胞，或是三种细胞同时出现。
2016年WHO淋巴造血组织系统肿瘤分型首次提出了HGBL的概念，分为2类：1、伴有MYC和BCL2和/或BCL6重排的HGBL，即所谓双打击（DH）和三打击（TH）淋巴瘤；2、HGBL，NOS[1]。2022年第五版WHO分型标准重新命名“HGBL-DH/TH”为“弥漫性大B细胞淋巴瘤/高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和BCL2重排（DLBCL/HGBL-MYC/BCL2）”[2]。DLBCL/HGBL-MYC/BCL2相关的基因表达特征与Burkitt淋巴瘤明显重叠。相比于DLBCL/HGBL-MYC/BCL2，MYC和BCL6重排的淋巴肿瘤基因表达谱和突变频谱更具异质性。因此这些病例从DLBCL/HGBL-MYC/BCL2类型中被删除，而根据形态学特征被归入DLBCL，NOS或者HGBL，NOS （图7）。
图7 WHO-HAEM5对侵袭性B细胞淋巴瘤的分类示意图
Olszewski等[3]回顾性研究形态学对HGBL预后的影响，发现具有典型DLBCL形态的HGBL-DH/TH要比具有Burkitt样或母细胞形态的HGBL-DH/TH患者的生存明显延长，这与本案例进展速度快的特征相符合。另据报道11%～14%的HGBL-DH有TdT表达，通常认为TdT是不成熟的标记，在诊断B-ALL/LBL伴DH之前，单纯TdT表达不应被用作幼稚阶段的证据，不能作为B-ALL/LBL诊断分类的有力支持，应考虑全面临床病理特征。
以前临床上只对疑似Burkitt淋巴瘤，或高Ki-67值或高有丝分裂的病例中进行FISH检测MYC基因重排[4]。但自2016第四版WHO分型标准明确定义HGBL这类疾病，以及2022第五版分型标准对这一疾病更新后，更加强调了FISH检测技术在大B细胞淋巴瘤鉴别诊断的重要性。HGBL没有明确的组织形态特征，所以2022第五版WHO分型标准建议筛查所有大B细胞和高级别B细胞淋巴瘤的MYC、BCL2和/或BCL6基因重排，以对疾病进行精准分型诊断。
小结
具有母细胞样形态表现的B细胞肿瘤的诊断对于血液病实验诊断从业人员来说具有巨大挑战性，需要综合考虑细胞形态学、流式细胞学、组织病理及分子遗传学特征来进行精准鉴别，从而达到对疾病个体化治疗及预后评估的目的。中山检验临床血液学综合诊断亚专科团队整合细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）与分子生物学（Molecular biology）技术平台，通力协作，密切沟通临床，助力淋巴造血系统疾病的精准诊疗。
*免疫*骨髓*淋巴瘤
