开学啦！“神兽们”成功“归笼”。部分孩子因“开学焦虑症”导致抵抗力下降，容易感染疾病。因此，家长们在欢呼庆祝“神兽”投送成功的同时也得小心潜藏在食物中的“不速之客”——沙门菌。这种微生物就像那些迫不及待想要加入开学派对的小捣蛋，特别喜欢在7-9月间“兴风作浪”[1]。历史上著名的“伤寒玛丽”体内携带的沙门菌直接传染给了51个人，并导致3人不幸丧生。
下文这位患者就因为食用被污染的食物，感染沙门菌从而导致腹泻。这提醒着我们，注意饮食卫生，警惕那些看不见的“敌人”。
案例回顾
患者，女性，18岁，因生食沙拉出现腹泻10余次，为不成形黑色便。伴脐周痛，腹泻后缓解，伴发热三天，最高体温39.6℃。患者于2022年9月5日至我院急诊就诊。抽血化验结果显示炎症指标升高（中性粒细胞百分比88.5%↑，高敏感C反应蛋白86.1mg/L↑）。
医生将患者粪便标本进行病原微生物检查，并予头孢唑肟+奥硝唑进行抗感染和止痛临床经验性治疗。患者症状未见改善，仍间断腹泻10余次。
9月7日，患者粪便标本培养48小时后，在木糖赖氨酸脱氧胆酸钠（Xylose Lysine Deoxycholate Agar，XLD）平板出现黑色中心、凸起、光滑湿润、边缘整齐的菌落，在麦康凯平板上出现无色半透明，乳糖不发酵小菌落，菌落形态疑似沙门菌[1]（Salmonella）（图1）。实验室对黑色中心菌落进行革兰染色镜检，为革兰阴性杆菌（图2）。麦康凯平板上的粉色菌落符合大肠埃希菌的菌落特征。
图1. 典型沙门菌的菌落形态。A. XLD平板；B. 麦康凯平板。
图2. 粪便培养菌落革兰染色镜下形态（1000×）
考虑到粪便标本中细菌比较复杂，并且部分沙门菌的菌落形态不典型（如亚利桑那沙门菌在XLD平板上为黄色菌落），实验室挑取XLD培养基上的中心黑色菌落和黄色菌落，使用基质辅助激光解析飞行时间质谱（Matrix assisted laser analysis time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）进行鉴定，结果显示，黄色菌落为大肠埃希菌（排除致病性大肠和志贺菌可能），黑色菌落为肠道沙门菌群。
图3. 沙门菌MALDI-TOF MS鉴定图
质谱技术鉴定沙门菌，通常只能确定沙门菌群。要进一步确定具体的菌种，需要借助于沙门氏菌属诊断血清对沙门菌进行血清学分型（图4）[2]。较为常见的沙门菌血清型主要有鼠伤寒沙门菌、肠炎伤寒沙门菌、伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌等（表1）。实验室通过血清型分型明确该菌为D群非伤寒沙门菌。非伤寒沙门菌（Non-typhoidal Salmonella，NTS）主要分布在动物肠道内，菌型繁多，对人类和动物均有致病性。NTS引起的腹泻属其他感染性腹泻，是我国法定丙类传染病[3]。
图4. 沙门菌血清分型流程图
表1. 沙门菌属常见菌型诊断抗原表
注：表1来源于《贝勒和斯科特诊断微生物学》
实验室立即联系临床，得知患者目前治疗效果不佳，致病菌的药物敏感性试验对提高患者的治疗效果非常关键。微生物实验室随即根据常见细菌药物敏感性试验报告规范中国专家共识和美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）建议[4,5]进行药物敏感性试验，结果见表2。
表2. NTS的药物敏感性试验结果
临床医生根据患者状况和药敏结果，调整用药，予以左氧氟沙星0.5g qd po抗感染。治疗后患者腹泻较前好转，少量进食半流质后无不适，无恶心呕吐。
9月10日，复查粪便培养结果为阴性，炎症指标趋于正常（中性粒细胞百分比 53.4%，高敏感C反应蛋白 1.8mg/L）。患者最终好转出院。
知识拓展
1.NTS与伤寒沙门菌有什么关系？
NTS和伤寒沙门菌同属于沙门菌群。沙门菌是一种重要的食源性病原体，为肠杆菌目。在世界各国的细菌性食物中毒事件中，沙门菌常居榜首[2]。
NTS通常会造成肠道感染（伴有腹泻、发热），有时也会引起肠道外感染（如菌血症）。伤寒沙门菌可以引起更为严重的血流感染——伤寒热，超过60%的伤寒沙门菌感染病例与患者到国外旅游有关[2]。
2.感染NTS有什么症状？
（1）肠胃炎
感染NTS后最常出现肠胃炎。症状一般在6～18h出现。患者容易出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热等急性胃肠炎症状[1]。大便性状通常呈黏液血便、水样便。
（2）菌血症和血管内感染
8%的NTS肠胃炎患者出现菌血症：其中5%~10%出现局部感染。严重而持续的菌血症，尤其是见于先前存在瓣膜性心脏病和人工血管移植的患者时，应怀疑NTS所致的血管内感染[3]。
（3）局部感染
包括腹腔感染、中枢神经系统感染、肺部感染、泌尿及生殖道感染、骨/关节/软组织感染等。
3.近几年沙门菌的流行病学情况如何？
据中国国家食品安全中心报告，2011年-2016年，沙门菌在腹泻人群中的阳性率2.83%上升到3.39%。沙门菌主要通过被污染的食物传播，因此预防食源性感染是家庭预防沙门菌感染的重点。据世界卫生组织（WHO）统计，全球每年约有9380万例NTS肠炎患者，其中 1.55万人死亡，并且有8030万是食物污染引起。食源性疾病病例监测数据显示，2015年-2020年，在哨点医院就诊的腹泻病例中，NTS检出率呈逐年增高趋势[2]。儿童NTS流行病学研究指出，NTS检出率在夏秋季最高，分别为8.50%和9.60%，特别是7-9月份。NTS导致的食源性疾病已成为全球重要的公共卫生问题之一。
4.感染沙门菌的途径有哪些？
人主要通过粪-口途径感染沙门菌。沙门菌从人、动物和鸟类的粪便中排出，然后直接或间接污染水源和食物，多数患者因直接摄入被沙门菌污染的食物或水源而感染沙门菌[1]，常见的污染食物见图5。
世界卫生组织推荐的“食品安全五要点”是最有效的预防沙门菌感染的方法：
1
保持清洁；
2
生熟分开；
3
烧熟烧透；
4
在安全的温度下（通常为5℃以下）保存食物；
5
使用安全的水和原材料。
图5. 沙门菌常见污染食物
5.沙门菌的实验室诊断流程是怎样？
沙门菌的实验室诊断是基于临床症状、流行病学资料以及实验室检测结果综合判断的。沙门菌的实验室检测流程主要包括标本采集、分离培养单个菌落和沙门菌鉴定三个关键步骤（图6）。
图6. 沙门菌的实验室检测流
6.沙门菌感染的治疗
（1）支持性治疗
大多数无症状或症状轻微的NTS肠胃炎不需要抗微生物药物治疗。肠炎的根本治疗为补充液体和电解质。
（2）抗菌药物治疗
对于某些高风险群体，如幼儿（<1岁）、老年人（>50岁）、免疫系统受损的患者，感染可能会更加严重。适当的抗感染治疗对于导致肠道外侵袭性感染（如败血症、脑膜炎和骨髓炎等）的NTS和伤寒患者是至关重要的[6]（表3）。抗菌药物的选择需要基于药物敏感性试验结果，以避免耐药性问题。
表3. 沙门菌抗感染治疗推荐
在新学期的开始，家长和老师不仅要为孩子们的学业加油，也要记得为他们的肠胃健康把关哦～查收这份沙门菌肠炎知识，让沙门菌无机可乘！
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