案例经过
患者，男性，53岁。2021年1月起无明显诱因出现腹痛，呈持续性束带样疼痛，查腹盆腔增强CT示：胰腺尾部MT，压迫脾血管，腹膜后多发淋巴结转移；肝及双肾囊肿，肝转移瘤待排。PET-CT示：结合本院PET/MR图像，考虑为胰腺体尾部MT侵犯毗邻脾血管及胃体后壁，腹膜后多发淋巴结转移侵犯毗邻下腔靜脉，肝脏左内叶转移可能。超声胃镜下手术取病理示：（胰腺体尾部占位、后腹膜肿大淋巴结，细针穿刺活检）转移性低分化癌，结合免疫组化结果，明确诊断为胰腺恶性肿瘤（混合性导管-腺泡-神经内分泌癌cT3N1M0 ⅡB期，PS0分）。患者确诊后治疗方案见表1，6月入院评估病情疾病进展，7月中旬评估病情疾病稳定，8月评估病情部分缓解。
表1：患者确诊胰腺恶性肿瘤后治疗方案
期间定期查血常规、肝功能等检测项目，监测化放疗所致的骨髓抑制发生。出现中性粒细胞减少症时，临床即注射升白药物，重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）予以纠正。
2022年3月起患者出现D-二聚体增高，予利伐沙班口服。4月21日患者行血常规复查示：白细胞计数1.55×109/L、中性粒细胞数1.1×109/L，临床考虑治疗后骨髓抑制，给予G-CSF。6天后患者牙龈出血较多，暂停化放疗后入院检查。入院后异常检验结果如下：
1.血常规
白细胞计数10.70×109/L，红细胞计数3.64×1012/L，血红蛋白114g/L，红细胞压积32.0%，血小板计数48×109/L，中性粒细胞数6.7×109/L。同时见18%疑似异常幼粒细胞。如果是升白药物作用后出现的早幼粒细胞，通常形态规则或仅仅是颗粒增多增粗（图1）。而此类细胞胞体呈现明显大小不一，胞质较丰富，可见内外浆现象，胞质内含紫红色颗粒（粗颗粒、细颗粒均可见），核形常有扭曲折叠且常被颗粒覆盖包裹，高度疑似异常早幼粒细胞（图2、图3）。
图1 患者升白后外周血幼稚粒细胞（自动阅片机图片）
图2 患者升白后外周血异常早幼粒细胞（自动阅片机图片）
图3 患者外周血涂片（瑞氏染色×1000倍）
2.外周血涂片免疫组化染色
此类异常早幼粒细胞呈过氧化物酶染色（POX）强阳性（图4）。
图4 患者外周血涂片POX染色（×1000倍）
3.凝血功能
凝血酶原时间：18.2秒；凝血酶时间：35.0秒；活化部分凝血活酶时间：28.3秒；纤维蛋白原：＜40mg/dL（显著降低）；D-二聚体：19.25mg/L（显著升高）。
4. 外周血流式细胞免疫分型
SSC/CD45dim设门，侧向散射角相比典型异常早幼粒细胞低，Gate60%细胞呈现：CD34-，HLA-DR+/-，CD117+/-，MPO+，CD13+，CD33+，CD10-。（图5）
图5 外周血流式细胞分析图
5. 外周血染色体核型分析
染色体检查分析20个细胞均存在异常核型，发现两种相关克隆，累及1、15、17号染色体 [t（15；17）及del（1）] ，见图6。
图6 患者外周血染色体核型分析
6. 外周血FISH检测：外周血异常细胞PML-RARa融合基因阳性。（图7）
图7 患者外周血FISH检测
案例分析
患者入院后白细胞计数较前明显升高，外周血中出现了部分前体粒细胞，临床首先考虑为G-CSF所致“升白反应”，但我科镜检人员通过外周血涂片镜检发现存在一群疑似异常早幼粒细胞，此类细胞形态与G-CSF使用后的早幼粒细胞形态较难区分、略有差异，故迅速与临床沟通交换意见。同时，外周血涂片POX染色是辅助判断急性白血病细胞类型的重要细胞组化染色，异常早幼粒细胞呈强阳性，进一步证实了最初镜检人员的判断。患者纤维蛋白原呈明显降低，D-二聚体则显著升高，凝血结果提示患者弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）可能。考虑到患者血常规中已检出疑似异常早幼粒细胞，高度怀疑其为急性早幼粒细胞型白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）伴DIC，病情紧急，故立刻对患者开展流式细胞术、分子生物学及细胞遗传学检测。临床根据APL诊疗指南，只要镜检人员怀疑存在异常早幼粒细胞，第一时间给予患者维甲酸口服治疗。随后患者的融合基因结果及染色体核型分析果然进一步明确为APL。综合考虑既往治疗病史，临床最终诊断该患者为治疗相关性APL（therapy-related acute promyelocytic leukemia，t-APL）伴DIC。通过本案例可以看到，检验科与临床科室之间应时刻保持沟通联系，坚持科学的判断及时将异常、可疑的结果反馈至临床，为临床早发现、早治疗提供可靠的检验结果支持。
知识拓展
01
不可切除胰腺癌（局部进展期或转移性胰腺癌）的综合治疗方案多有不确定性，积极进行化、放疗有助于缓解症状、改善生活质量并延长患者生存期。其中FOLFIRINOX及其改良方案、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨等应用较多。
02
t-AML为治疗相关性髓系肿瘤（t-MN）亚分型，还包括治疗相关的骨髓增生异常综合征（t-MDS）和治疗相关的骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（t-MDS/MPN）。t-AML有两个重要的致病因素：
① 既往细胞毒剂治疗
② 电离辐射暴露
在2022年WHO造血淋巴肿瘤分类更新第5版中，将治疗相关髓系肿瘤改称细胞毒治疗后髓系肿瘤（MN-pCT）。
03
肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少（chemotherapy-induced neutropenia，CIN）是化疗常见的血液学不良事件和剂量限制性不良反应。因此早期预防性和治疗性注射G-CSF对减少CIN相关并发症、提高患者治疗安全及抗肿瘤化学治疗的疗效等方面具有重要意义。注射G-CSF后外周血可见各阶段粒系细胞，以中、晚幼粒细胞及杆状核细胞为主，无病态造血所致形态，早幼粒细胞可见，核大小和形状规则，无异常。
04
APL起病急、病情凶险、早期死亡率高，若能及早发现可有较高的治愈率，而细胞形态学检查是初诊筛查APL的重要依据。镜下可见大量具有特征性形态的异常早幼粒细胞，有时可见柴束状出现的Auer小体。同时随着分子生物学检测的发展，对白血病分型诊断、危险分层及预后评估也有着至关重要的作用。本例患者正是通过MICM分型帮助临床医生及时判断，确诊t-AML（APL)。
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