疾病背景
膀胱输尿管反流（Vesicoureteral Reflux，VUR）是一种尿液从膀胱反流至输尿管甚至肾盂的病理现象，与以下风险密切相关：
尿路感染（UTI）：VUR增加复发性UTI的可能性，尤其是发热性UTI（fUTI）。
肾瘢痕和反流性肾病：反复感染及反流导致肾实质受损，可能发展为慢性肾病甚至终末期肾病（ESRD）。
VUR的严重程度分为五级（I级至V级），通过排尿膀胱尿道造影（VCUG）评估。低级别VUR（I至II级）通常不引起症状，且可能随时间自发缓解；而高级别VUR（III至V级）更容易引起肾瘢痕并伴有较高的病理学及临床风险。
流行病学
发病率
VUR的总体患病率约为0.4%至1.8%，在有产前肾积水史、UTI病史或家族遗传史的儿童中更为常见。危险因素
高级别反流（III至V级）。
复发性UTI，尤其是发热性UTI。
双侧肾异常或单侧功能低下（肾小球滤过率 < 40%）。
女性患儿更高发，尤其在青春期前。
自然病程
VUR在部分患者中可随时间自发缓解，尤其是低级别VUR（I至II级）。然而，高级别VUR、膀胱/肠道功能障碍（BBD）及其他结构性异常可降低自发缓解的可能性。
病因与发病机制
先天性因素
输尿管膀胱连接处抗反流机制的先天性发育不全。
可能与基因遗传相关，家族中常有VUR患者。
获得性因素
反复UTI或炎症可进一步损害膀胱输尿管连接处的功能。
BBD（膀胱/肠道功能障碍）与VUR密切相关，BBD不仅增加UTI风险，还显著降低VUR的自发缓解率。
诊断与评估
诊断工具
排尿膀胱尿道造影（VCUG）
VCUG是诊断VUR的金标准，可评估反流的分级及严重程度。然而，该方法可能导致患者不适及辐射暴露，因此不建议所有患者常规使用。美国儿科学会（AAP）建议，首次发热性UTI的2-24月龄患儿仅在肾与膀胱超声异常时进行VCUG。增强排尿超声造影（ceVUS）
ceVUS是VCUG的潜在替代方案，无辐射暴露，灵敏度和特异性较高（分别为92%和98%）。
辅助评估
输尿管直径比（UDR）：输尿管远端直径与L1–L3椎体距离的比值，能预测VUR自发缓解和突破性UTI风险。
肾功能评估：包括肾小球滤过率（GFR）测定、DMSA扫描评估肾瘢痕等。
膀胱/肠道功能评估（BBD）：使用问卷或功能性检查评估膀胱及肠道功能。
治疗策略
VUR的治疗目标是：
减少肾瘢痕和肾功能恶化风险。
预防UTI和相关并发症。
个体化治疗，尽量减少侵入性手术和长期干预。
1. 观察（Observation）
适用于低风险患者（如低级别VUR的男性）。
定期随访以监测病情进展，及时处理UTI。
需要父母高度配合，确保及时发现并治疗UTI。
2. 抗生素预防（Antibiotic Prophylaxis）
优点：抗生素预防可显著降低UTI的发生率。
在RIVUR试验中，与安慰剂相比，抗生素预防将UTI复发风险降低了50%。
局限性：
长期使用可能导致抗生素耐药性及肠道微生物群紊乱。
患儿的依从性较低，在现实生活中的有效性可能低于随机试验。
长期成本效益存在争议。
3. 内镜注射治疗（Endoscopic Injection）
治疗效果：内镜注射（如NASHA/Dx）对低至中级别VUR具有较高的长期成功率（69%至100%）。
适应证：适用于复发性UTI但不愿接受手术的患者，或低至中级别VUR。
局限性：高级别VUR（如IV或V级）患者的成功率可能较低。
4. 输尿管再植术（Ureteral Reimplantation）
效果：对IV级及以下VUR，输尿管再植术的成功率超过90%。
新进展：腹腔镜和机器人辅助技术正逐步推广，但在双侧手术中的成功率可能稍低于传统开放手术。
适应证：适用于高级别VUR、内镜注射失败或其他复杂情况（如巨大输尿管或输尿管狭窄）。
近年来的变化
治疗模式的转变
趋于保守：强调个体化的风险评估和管理策略，减少长期抗生素预防及VCUG的使用。
强调BBD的联合治疗：BBD的存在会显著增加UTI和治疗失败风险，因此建议在VUR治疗前或同期管理BBD。
技术进展
NASHA/Dx已被广泛接受为内镜注射的首选材料，具有长期安全性和高效性。
UDR和VUR指数等新方法在预测VUR自发缓解和UTI风险方面显示出优越性。
指南更新
美国泌尿学会（AUA）和欧洲泌尿学会（EAU）均强调个体化治疗，建议在综合考虑VUR级别、UTI发生率和患者全身状况后选择治疗策略。
结论
膀胱输尿管反流的管理目标是减少UTI、肾瘢痕和肾功能恶化的风险，同时尽量避免不必要的诊断和治疗干预。
治疗策略应基于患者的个体化风险评估，包括VUR分级、BBD情况及UTI复发史。
内镜注射被认为是低至中级别VUR患者的优选治疗方法，而输尿管再植术适用于高级别VUR或其他复杂情况。
未来研究需解决抗生素长期使用的副作用、随机对照试验中不同治疗方法的效果，以及改进VUR分级系统等问题，以进一步优化患者管理。
原文链接：
https://www.frontiersin.org/journals/pediatrics/articles/10.3389/fped.2021.650326/full
