糖皮质激素诱导的骨质疏松症（Glucocorticoid-Induced Osteoporosis，GIOP）是继发性骨质疏松症中最常见的类型，也是50岁以下人群中骨质疏松的主要原因。糖皮质激素（GCs）通过抑制骨生成、促进骨吸收及改变骨质量，在治疗初期即显著增加骨折风险。尽管指南日益完善，GIOP在临床中仍常被忽视，其防治措施未被充分落实。
一、发病机制
炎症的作用：
慢性炎症影响骨代谢：
炎症性细胞因子（如IL-6、IL-23、TNF-α）通过激活RANK-L信号通路，促进破骨细胞活性，抑制成骨细胞功能。
炎症引起的骨吸收增加和骨生成减少在GCs使用之前即存在。
自身免疫疾病的骨质影响：
类风湿关节炎（RA）患者的髋部和椎体骨折风险加倍，即使未使用GCs。
持续高炎症水平与骨密度下降和骨折风险升高密切相关。
GCs的直接作用：
抑制骨生成：
降低成骨细胞分化，抑制Wnt信号通路，诱导成骨细胞和骨细胞凋亡。
抑制局部骨生成调节因子（如IGF-1），进一步减少骨生成。
促进骨吸收：
增加RANK-L表达，降低骨保护素（OPG）水平，延长破骨细胞寿命。
骨细胞损伤：
改变骨基质中骨细胞的生存环境，诱发骨细胞功能障碍。
间接作用：
钙代谢紊乱：减少钙吸收、增加钙排泄。
性激素减少：GCs通过抑制性腺功能降低性激素水平，加重骨吸收。
肌肉衰弱与跌倒：GCs诱导的肌病增加跌倒风险，进一步加重骨折发生。
个体差异：
11β-羟类固醇脱氢酶（11β-HSD）调节GCs在骨骼的作用，其表达受炎症、年龄及GCs剂量影响。
GC受体基因多态性可能影响骨质疏松发生风险。
二、临床特点
骨折风险增加：
骨折风险3个月内显著增加，且随GCs剂量和使用时间增加而上升。
骨折风险包括脊柱、髋部和非椎骨骨折，其中椎体骨折风险最高。
骨量丢失：
骨丢失主要发生在松质骨（如脊柱），治疗第一年下降可达5-15%。
骨丢失速度随GCs累积剂量增加而加快。
骨密度与骨折风险的脱钩：
GCs导致的骨质疏松不仅体现在骨密度下降，还与骨质量改变及跌倒风险增加有关。
三、诊断与评估
骨密度检测（BMD）：
建议GCs治疗前和治疗期间监测骨密度。
对于GCs患者，骨密度T值**≤-2.5是治疗优先指征，一些指南建议T值≤-1.5**时即考虑干预。
FRAX工具：
FRAX工具用于评估10年骨折风险，适用于50岁及以上患者。
GCs使用需调整FRAX评分：
低剂量GCs（<2.5 mg/天强的松）：FRAX风险×0.8。
高剂量GCs（>7.5 mg/天强的松）：FRAX风险×1.15。
四、治疗与预防
一般措施：
饮食与营养：
补充钙（1000–1500 mg/天）和维生素D（800–2000 IU/天）。
改善营养摄入，避免蛋白质和钙摄入不足。
生活方式干预：
增加锻炼，减少跌倒风险。
使用最低有效剂量GCs，优先选择局部用药（如关节腔注射）。
药物治疗：
双膦酸盐（首选）：
阿仑膦酸钠（10 mg/天或70 mg/周）、利塞膦酸钠（5 mg/天或35 mg/周）、唑来膦酸（5 mg/年）。
有效预防骨丢失，增加骨密度，减少骨折发生。
特立帕肽（甲状旁腺激素1-34片段）：
增强骨生成，适用于骨折高风险患者。
数据显示特立帕肽比双膦酸盐更有效减少椎体骨折风险。
地舒单抗：
尚无GIOP专门研究，但在RA患者中显示有效增加骨密度。
治疗时长：
双膦酸盐治疗时间根据骨密度改善和骨折风险调整。
长期治疗需警惕颌骨坏死和非典型股骨骨折等风险。
五、快速记忆
骨折风险口诀："三早两多骨折高"
三早：早评估（FRAX），早监测（骨密度），早干预（低剂量GCs也需预防）。
两多：多补钙维生素D，多注意跌倒预防。
治疗优先级口诀："双特地（双膦酸盐、特立帕肽、地舒单抗）"
双膦酸盐为首选，特立帕肽用于高风险患者，地舒单抗适合不能耐受双膦酸盐者。
六、总结
糖皮质激素诱导的骨质疏松症是一种高危但可预防的并发症。早期识别高风险患者、积极干预骨量丢失、优化GCs剂量是关键措施。通过规范使用双膦酸盐、特立帕肽和地舒单抗，以及加强生活方式管理，可以显著降低骨折风险，提高患者的生活质量和治疗效果。
原文链接：
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4613168/
