主要发现
骨折风险
在慢性肾病（CKD）合并心房颤动的患者中，直接口服抗凝剂（DOACs，主要为阿哌沙班和利伐沙班）与华法林在非椎体骨折和髋部骨折的风险方面没有显著差异：
非椎体骨折：风险比（HR）为 1.12（95% CI：0.95–1.32），每千人年骨折发生率差（IRD）为 3.55（95% CI：-1.67–8.76）。
髋部骨折：风险比（HR）为 0.98（95% CI：0.68–1.41），每千人年骨折发生率差（IRD）为 -0.13（95% CI：-2.52–2.25）。
全因死亡率
与华法林相比，DOACs的使用显著降低了全因死亡率：
风险比（HR）为 0.91（95% CI：0.85–0.98）。
每千人年死亡率差（IRD）为 -17.23（95% CI：-29.49 至 -4.96）。
背景
骨折风险的特殊性：
CKD患者因矿物质代谢异常和骨转换紊乱而面临较高的骨折风险，包括非椎体骨折（如髋部、骨盆、桡尺骨、腕部和肱骨）和椎体骨折。心房颤动患者需要长期抗凝治疗，但传统药物华法林可能降低骨密度，增加骨折风险。研究空白：
尽管DOACs已被证明在心房颤动患者中具有较低的不良事件风险，但其在CKD患者中的骨折风险尚未被充分研究，尤其是中度到重度CKD患者（CKD 3–5期）。
研究方法
研究设计
研究类型：新用户、主动对照队列研究。
数据来源：2013–2020年美国商业保险数据库，涵盖所有50个州。
研究人群：确诊为CKD（3–5期）并合并心房颤动的首次抗凝治疗患者，排除既往骨折史和研究开始前使用抗凝剂的患者。
匹配方法
倾向评分匹配：1:1最近邻匹配，基于82项协变量（包括人口学特征、合并症、骨质疏松相关因素和医疗资源利用情况）。
主要终点
非椎体骨折风险（包括髋部、骨盆、桡尺骨、腕部和肱骨）。
次要终点：髋部骨折和全因死亡。
分析方法
主要分析采用Cox比例风险模型计算风险比（HR）及其95%置信区间（CI）。
利用事件率差（IRD）评估每千人年的发生率差异。
采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线。
结果
人口学特征
匹配后人群：14370例DOACs使用者与14370例华法林使用者。
平均年龄：77岁（标准差8岁）。
女性占比：45%。
CKD分期：DOACs组更多为CKD 3期（81%），而华法林组更多为CKD 4–5期（19%）。
骨折事件分析
非椎体骨折：
DOACs组事件率为每千人年33.14次骨折，华法林组为29.59次骨折。
风险比（HR）：1.12（95% CI：0.95–1.32）。
髋部骨折：
DOACs组事件率为每千人年6.55次骨折，华法林组为6.68次骨折。
风险比（HR）：0.98（95% CI：0.68–1.41）。
全因死亡率
DOACs组显著降低死亡风险：
DOACs组事件率为每千人年166.17次死亡，华法林组为183.40次死亡。
风险比（HR）：0.91（95% CI：0.85–0.98）。
讨论
骨折风险的临床意义
DOACs和华法林的骨折风险相似，可能与CKD患者已有的高骨折基础风险有关。
DOACs组患者的年龄较大，跌倒史和骨关节炎病史更高，可能部分解释骨折风险的轻微增加。
全因死亡率的降低
DOACs降低死亡风险的可能原因：
CKD患者中，DOACs可能与更少的心血管事件和出血事件相关。
华法林组患者更高的心血管合并症可能增加了死亡风险。
研究局限性
骨折事件较少，可能限制了统计能力。
数据基于ICD编码而非eGFR，可能存在分期偏倚。
未纳入钙、磷、甲状旁腺激素等重要骨代谢指标，可能有残余混杂。
研究仅观察了1年内的治疗影响，缺乏长期抗凝疗效和安全性的数据。
结论
在CKD（3–5期）和心房颤动患者中，DOACs和华法林在骨折风险方面没有显著差异。
DOACs的使用与较低的全因死亡率相关。
临床实践中，对于需要抗凝治疗的CKD患者，应考虑DOACs的潜在益处，但需密切监测以预防不良事件。
此研究为DOACs在中重度CKD患者中的安全性和有效性提供了进一步证据，但仍需更大规模和长期的研究以验证结果。
原文链接：
https://journals.lww.com/cjasn/fulltext/9900/fracture_in_association_with_anticoagulant_therapy.501.aspx
