这项研究由Kueiyu Joshua Lin博士及其团队完成，发表在《美国肾脏病杂志》（AJKD），旨在通过真实世界数据比较 华法林、利伐沙班（Rivaroxaban）和 阿哌沙班（Apixaban） 在晚期慢性肾病（CKD 4/5期）合并心房颤动（AF）患者中的安全性与有效性。
研究背景
DOACs（直接口服抗凝药）与华法林的对比：
在普通人群中，DOACs（包括阿哌沙班、利伐沙班、达比加群和依多沙班）相比华法林具有以下优势：
疗效：与华法林同等或更高的抗凝效果。
安全性：较低的严重出血风险，尤其是颅内出血。
便捷性：无需常规监测国际标准化比值（INR），减少了药物-药物和药物-食物的相互作用。
DOACs在CKD患者中的挑战：
不同DOAC药物的肾脏清除率差异显著（阿哌沙班25%，利伐沙班33%，达比加群80%，依多沙班50%），肾功能下降会增加药物的累积风险。
由于肾功能受损时药物清除的不确定性，CKD患者使用DOACs可能面临更高的出血风险，尤其是严重出血。
血药浓度监测（如抗Xa水平、稀释性凝血酶时间等）在临床上并不常规可及，这进一步增加了剂量调整的难度。
现有RCT的局限：
大型随机对照试验（RCTs）排除了肾小球滤过率（eGFR）<25 mL/min的患者，因此DOACs在晚期CKD患者中的安全性和疗效数据不足。
需要通过观察性研究提供真实世界证据，评估DOACs和华法林在CKD 4/5期患者中的表现。
研究设计
数据来源：
Medicare数据库：美国≥65岁或有残疾人群的联邦医疗保险数据。
Optum Clinformatics®数据库：涵盖美国商业保险人群的数据。
研究队列：
两个“新用户”队列：
队列1：华法林 vs. 阿哌沙班。
队列2：利伐沙班 vs. 阿哌沙班。
“新用户”定义：患者在研究前365天未使用任何口服抗凝药物。
结局指标：
主要安全性结局：因严重出血（包括胃肠道、颅内或其他部位）住院。
主要有效性结局：缺血性卒中。
次要结局：
全因死亡率。
特定类型的出血（胃肠道出血、颅内出血）。
结局定义基于经过验证的算法，其阳性预测值为85%-96%。
统计方法：
倾向评分匹配（Propensity Score Matching）以平衡基线特征，减少混杂偏倚。
研究结果
1. 华法林 vs. 阿哌沙班
严重出血：华法林的严重出血风险显著高于阿哌沙班（HR 1.85）。
缺血性卒中：华法林的卒中风险略高于阿哌沙班（HR 1.14）。
2. 利伐沙班 vs. 阿哌沙班
严重出血：利伐沙班的严重出血风险高于阿哌沙班，主要由胃肠道出血驱动。
颅内出血：两组风险相似。
缺血性卒中：两组卒中风险无显著差异。
3. 总结
安全性：阿哌沙班的严重出血风险最低，尤其在比较华法林和利伐沙班时。
有效性：阿哌沙班在预防缺血性卒中方面优于华法林，与利伐沙班相当。
临床意义
1. 阿哌沙班的首选地位
阿哌沙班在晚期CKD（4/5期）合并AF患者中应作为首选抗凝药物，因其在降低严重出血风险和预防缺血性卒中方面显示出更好的安全性和疗效。
2. 华法林的局限性
华法林尽管可监测INR，但与阿哌沙班相比，出血风险显著增加，且卒中预防效果较差。
3. 利伐沙班的相对劣势
利伐沙班的严重出血风险，特别是胃肠道出血风险，高于阿哌沙班，可能与其较高的肾脏清除率相关。
4. 使用DOACs需慎重
在CKD患者中使用DOACs仍需谨慎，特别是在肾功能严重受损（eGFR接近透析水平）的情况下。临床医生需动态评估患者的肾功能、出血风险和卒中风险，个体化选择抗凝药物。
5. 其他适应症的外推
研究结果仅适用于心房颤动患者，不建议直接外推至其他适应症（如肺栓塞或深静脉血栓），因为这些疾病的用药指征、治疗时间和相关合并症不同。
结论
本研究通过真实世界数据证明，阿哌沙班在晚期CKD合并AF患者中是更安全且有效的抗凝选择，相比华法林和利伐沙班，其严重出血风险更低，同时卒中预防效果更佳。这为临床医生在复杂患者群体中的用药决策提供了重要依据。
原文链接：
https://ajkdblog.org/2024/05/20/apixaban-vs-the-world-which-anticoagulant-is-best-for-a-fib-in-ckd/
