膜性肾病的管理需基于患者疾病的风险分层及其进展的可能性。治疗策略结合蛋白尿、PLA2R抗体滴度变化以及肾功能的动态评估。
1. 进展风险的分层
低风险（Low Risk）
特点：蛋白尿水平较低，无明显肾功能恶化。
管理策略：
继续支持性治疗，包括：
血压控制（目标：<130/80 mmHg）。
使用RAS系统抑制剂（ACEI或ARB）。
低盐饮食。
随访频率：每3-6个月评估蛋白尿、PLA2R抗体滴度及肾功能。
若疾病稳定（蛋白尿未增加，PLA2R抗体滴度下降）：继续支持性治疗。
中等风险（Moderate Risk）
特点：
6个月内随访发现以下变化：
有利变化：蛋白尿下降，PLA2R抗体滴度减少。
不利变化：蛋白尿增加或PLA2R抗体滴度升高。
管理策略：
有利变化：继续最大支持性治疗，定期监测。
不利变化：评估是否需要启动免疫抑制治疗（视进展风险而定）。
治疗目标：
达到完全或部分缓解（蛋白尿显著减少，PLA2R抗体滴度下降）。
后续步骤：
完全或部分缓解：每3-6个月监测PLA2R抗体、蛋白尿和血清白蛋白。
无缓解：考虑更积极的免疫抑制治疗。
高风险（High Risk）
特点：
蛋白尿持续显著增加。
肾功能相对稳定（eGFR下降<20%）。
首选治疗：
利妥昔单抗（Rituximab, RTX）。
备选方案：
钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI），如他克莫司或环孢素，可联合RTX。
细胞毒性治疗（环磷酰胺+糖皮质激素）。
治疗持续时间：3-6个月后再评估疗效。
疗效评估及后续管理：
PLA2R抗体阴性（免疫学缓解）：
停止RTX，逐渐减停CNI。
避免细胞毒性治疗超过6个月。
PLA2R抗体滴度下降但未阴性：
持续免疫抑制治疗，直至PLA2R抗体转阴。
PLA2R抗体滴度未下降或升高：
更换免疫抑制方案。
极高风险（Very High Risk）
特点：
肾功能迅速恶化（eGFR显著下降）。
首选治疗：
直接使用细胞毒性治疗（如环磷酰胺+糖皮质激素）。
治疗目标：
控制疾病进展，保护肾功能。
2. 特殊情况及长期管理
治疗后再发：
特点：
PLA2R抗体复发，伴随蛋白尿增加或血清白蛋白下降。
管理策略：
若之前使用RTX，可重新使用RTX。
若之前使用CNI，可再次考虑使用。
定期监测疾病活动。
对标准治疗无反应：
特点：
免疫抑制治疗6个月后无显著疗效。
管理策略：
考虑参与临床试验。
尝试新的B细胞或浆细胞靶向治疗。
长期随访：
每3-6个月监测以下指标：
PLA2R抗体滴度。
蛋白尿水平。
血清白蛋白及肾功能（eGFR）。
3. 注意事项
PLA2R抗体：作为膜性肾病活动和治疗反应的重要指标，需动态监测。
免疫抑制治疗：
不推荐细胞毒性治疗持续超过6个月。
RTX需谨慎使用，疗程不应过长。
支持性治疗：应贯穿整个管理过程，特别是低风险和中等风险患者。
此流程图详细阐述了膜性肾病的分层管理策略，结合动态的PLA2R抗体滴度监测，为患者提供个体化的治疗路径。
原文链接：
https://academic.oup.com/ndt/article/39/3/403/7338278?login=false
