流行性感冒
文摘
2025-01-04 20:03
河南
目录
一、病原学
二、流行病学
三、临床表现
四、辅助检查
五、诊断
六、治疗
七、预防
流感病毒（IFV）属正黏病毒科，为单股负链RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白的抗原性，分为甲（IFA）、乙（IFB）、丙（IFC）、丁（IFD）四型。不耐热和酸，对酒精、石碳酸、漂白粉、紫外线敏感。IFA和IFB的RNA分为8个基因节段，即聚合酶碱性蛋白2（PB2）、聚合酶碱性蛋白１（PB1）、聚合酶酸性蛋白（PA）、血凝素（HA）、核蛋白（NP）、神经氨酸酶（NA）、基质蛋白（Ｍ）、非结构蛋白（NS）基因。IFC的RNA分为7个基因节段，缺少编码NA的节段。PB2、PB1和PA共同组成RNA聚合酶。Ｍ基因编码基质蛋白（M1）和离子通道蛋白（M2）。HA与细胞表面的唾液酸受体结合并介导病毒包膜和细胞膜融合，促进病毒进入细胞。NA分解细胞表面的唾液酸残基，促进病毒经细胞膜释放，阻止病毒释放后聚集。NS基因编码参与免疫逃逸的NS1蛋白、介导RNP核运输的核输出蛋白（NEP，即NS2）。近年发现某些IFV可以编码几种非结构蛋白，如PB1-F2、PA-X和PB1-N40等。核心包含RNA、RNA聚合酶、NP。NP包裹RNA与RNA聚合酶共同构成病毒核心，即核糖核蛋白复合物（RNPs）。基质蛋白构成病毒骨架，与包膜紧密结合，保护病毒核心和维系病毒空间结构。包膜中有两种重要的糖蛋白：HA和NA，具有表面抗原特性，诱导宿主产生保护性中和抗体。IFA自然宿主广泛，包括人类、哺乳动物、禽类。根据HA和NA的蛋白结构和基因特性，分为18个HA亚型（H1-18）和11个NA亚型（N1-11），大多数亚型在野禽中传播，目前引起人季节性流感的流行株为2009年新型甲型H1N1、甲型H3N2。IFB只感染人类和海豹，根据HA1基因序列和抗原性特性，分为Yamagata系和Victoria系。IFC主要感染人类和猪，较IFA、IFB稳定，大多为散在的轻症上呼吸道感染。IFV的RNA聚合酶没有纠错功能 ，在病毒基因组复制过程中容易积累突变。抗原漂移是IFV在复制过程中HA基因和NA基因发生点突变后累积产生的结果。不同IFV同时感染相同宿主时，8个节段的RNA可发生重组，产生新亚型。通常由人IFV和动物IFV重配后产生，或动物IFV发生重大变异，跨越种属屏障直接感染人类。2009年新型甲型H1N1来源于禽、猪和人的重配株。仅发生在IFA。若新亚型具备人传人的能力，可致流感大流行。流感一年四季均可发生。温带和寒温带地区都在冬春季节流行，热带和亚热带地区任何季节都可流行，以雨季为多。中国北方地区流行高峰一般在冬春季节，南方地区全年流行，高峰多发生在夏季和冬季。IFA变异最频繁，每年都有大小不等的流行，每2-3年会出现暴发流行。多次引起世界大流行。IFB约每2-4年发生一次暴发流行或小流行。不会引起世界大流行。一般出现症状前24-48小时即可排出病毒，成人和较大儿童一般持续3-8天，平均5天。婴幼儿、重症、免疫力低下或缺陷者，排毒可长达2-3周，甚至更久。病毒感染后约48h达到复制高峰，后缓慢下降，大多感染6-8d后几乎没有病毒排出。主要通过飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。2011年一项关于流感罹患率（症状感染和无症状感染）的综述显示，18岁以下儿童为22.5%，成人为10.7%。一项中国北方地区2018-2019年流感流行季的研究显示，儿童流感感染率为31％、甲型H3N2感染率为17％，成年人分别为21％和10%。年长儿与成人相似，多起病急骤，表现为高热、畏寒、寒战、头痛、背痛、四肢酸痛、疲乏等，不久出现咽痛（吞咽时可加重）、咳嗽（多为干咳）、流涕（多为清水样涕或黏涕）、眼结膜充血、流泪、畏光、颈部淋巴结肿大等。可出现腹痛、恶心、腹泻、腹胀等。婴幼儿症状不典型，可仅表现为发热、烦躁、喂养困难等。新生儿可表现为拒奶、呼吸暂停等。儿童甲型和乙型流感临床表现无明显差异，丙流多表现为轻症上呼吸道感染。
无并发症的流感患儿，发热一般持续3-4天，热退后全身中毒症状减轻，但干咳及体力衰弱可持续1-2周。肺炎，多为48h内持续高热或起病2-3d后体温逐渐升高。可为IFV所致，或继发细菌感染，多为肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌。
可引起脑炎/脑病、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、吉兰-巴雷综合征、流感相关性脑病等。常发生在病程的1-2d内。中耳炎、肌炎、心肌炎、心包炎、血红蛋白尿、横纹肌溶解综合征、MODS、DIC等。
呼吸道标本，如鼻咽拭子、痰液、肺泡灌洗液等。特异度和灵敏度高。2-8h出结果。能区分病毒型别和亚型/系。病毒基因变异可导致假阴性。30min-1h出结果。存在试剂专机专用的问题，通量较低。24-72h出结果。用于基因变异分析和新亚型毒株鉴定。呼吸道标本。考虑IFV感染时，抗原检测阴性，需核酸检测确认。2-4h内出结果。特异度较高，灵敏度取决于检测人员技术和标本质量（是否有足够的呼吸道上皮细胞）。特异度和敏感度高。实验室检测“金标准”，3-14天出结果。生物安全条件要求高，且费时费力，不适用于临床。IgG抗体水平在恢复期比急性期有4倍或以上升高。用于回顾性诊断、监测、研究。流感样病例+流行病学史（发病前7d内密切接触疑似或确诊流感患者）+排他。临床诊断病例+1项或以上IFV病原学检测结果阳性（核酸、抗原、分离培养、血清抗体检测）。流感病例出现以下任一情况：呼吸衰竭；流感相关性脑病；休克；多脏器功能不全；其他需进行监护治疗的严重临床情况。大部分为自限性。避免使用阿司匹林，防止诱发瑞氏综合征。发病48h内进行抗病毒治疗，可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间。目前获批临床使用的抗IFV药物包括神经氨酸酶抑制剂（NAIs）、RNA聚合酶抑制剂、血凝素抑制剂、M2离子通道阻滞剂。儿童常用的为NAIs（如奥司他韦、帕拉米韦）、RNA聚合酶抑制剂（如玛巴洛沙韦），建议尽早开始单一药物抗病毒治疗。校正胎龄38-40w，1.5mg/kg·次，bid ≥91d，10mg/kg·d，最大量300mg/d，qd单次口服。玛巴洛沙韦为巴洛沙韦前体药物，在体内代谢为巴洛沙韦。切断传播途径（如勤洗手、戴口罩）、疫苗接种、药物预防。目前流感疫苗有流感灭活疫苗、流感减毒活疫苗、重组疫苗。三价为甲型H3N2、甲型H1N1、乙型Y系或V系，四价为甲型H3N2、甲型H1N1、乙型Y系和V系。6月龄-8岁儿童，既往未接种过流感疫苗，首次接种时，建议接种2剂次，间隔≥4周。既往接种过1剂次或以上流感疫苗，则接种1剂次。≥9岁儿童，无论既往是否接种过流感疫苗，仅需接种1剂次。3-17岁儿童，无论是否接种过流感疫苗，仅接种1剂次。流感流行季节；
密切接触流感患者；
未接种流感疫苗；
流感并发症的高危人群等。
王天有,申昆玲,沈颖,等.诸福棠实用儿科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2022,932-943.中国医药教育协会儿科专业委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会,等.儿童流感诊疗及预防指南(2024医生版)[J].2024,39(12):881-895.
