青霉素过敏
文摘
2024-08-22 12:40
河南
目录
一、青霉素过敏反应分类、机制
二、青霉素皮试液成分
三、青霉素皮试注意事项
四、青霉素皮试结果意义
五、β内酰胺类抗菌药物交叉过敏
IgE介导的速发型过敏反应，主要引起荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克等。细胞毒作用，抗体介导的溶靶细胞过程，主要引起溶血性贫血、血小板减少等。抗原-抗体复合物(免疫复合物)反应，主要引起血清病、药物热等。T细胞介导，主要引起接触性皮炎、SJS、TEN、间质性肾炎等。临床常把青霉素过敏反应分为速发型过敏反应、迟发型过敏反应。IgE介导的过敏反应，包括荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克等，多在给药1h内出现，少数可迟至6h内发生。青霉素Ⅰ型过敏反应的抗原由半抗原(β内酰胺环分解产物和半合成青霉素侧链)结合蛋白或多肽形成。β内酰胺环分解产物包括主要抗原决定簇(大抗原决定簇)和次要抗原决定簇(小抗原决定簇)。"主要"或"次要"指两类分解产物数量上的差异，两者免疫学和临床重要性等同。次要抗原决定簇占β内酰胺环分解产物约5%，含青霉噻唑盐、青霉吡唑酸盐等多种成分(青霉素的降解物、重排物或降解中间体)，合称次要抗原决定簇混合物，青霉素G本身也可归为次要抗原决定簇，与IgE抗体亲和力强，90%-95%的过敏性休克等速发型过敏反应由其引起。主要抗原决定簇占β内酰胺环分解产物约95%，主要成分为青霉噻唑(青霉素的β内酰胺环开环形成)，与IgE抗体亲和力差，多导致荨麻疹等过敏反应，较少引发过敏性休克等速发型过敏反应。半合成青霉素侧链可作为半抗原，我国尚无相应流行病学资料。理想的青霉素皮试液应包括：①代表次要抗原决定簇的青霉素G、青霉噻唑盐和青霉吡唑酸盐，即次要抗原决定簇混合物。②代表主要抗原决定簇的青霉噻唑酰多聚赖氨酸。③如拟使用氨基青霉素(如氨苄西林、阿莫西林)，可增加氨苄西林或阿莫西林成分。完整的青霉素皮试，皮试液应包含青霉素G、次要抗原决定簇混合物、青霉噻唑酰多聚赖氨酸、半合成青霉素，并做阴性对照(生理盐水)和阳性对照(组胺)。4-6周内发生过β内酰胺类药物严重过敏反应者，由于sIgE被大量消耗，皮试可能出现假阴性。
哮喘控制不佳或哮喘急性发作期皮试，若出现严重过敏反应，症状会更重，最好在哮喘控制期皮试。皮肤反应性增高(如荨麻疹、皮肤肥大细胞增多症)可出现假阳性，应以生理盐水作为阴性对照。一代抗组胺药停药至少2-3天，二代抗组胺药停药至少3-7天。全身较长时间应用糖皮质激素停药至少7天。丙米嗪类抗抑郁药、吩噻嗪类抗精神病药停药至少7天。用药不明或无法停药者，应以组胺为阳性对照。新生儿、婴儿可能出现假阳性，应以生理盐水为阴性对照。β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂可影响严重过敏反应的救治，有严重过敏反应高危因素者，皮试前应停药至少24h。皮试液浓度过高会引起皮肤非特异性刺激，操作者手法较重、注射量大、注入气泡等均可导致假阳性。皮试液抗原性低或失效可导致假阴性，皮试液应尽量现配现用，如需保存应4℃冷藏，且保存时间不超过24h。5%-10%患者自称对青霉素过敏，但其中85%-90%青霉素皮试阴性并可耐受。研究表明完整规范的皮试，阳性预测值50%，阴性预测值70%-97%。仅以青霉素G皮试，由于其含有降解产物，仍可预测90%-95%次要抗原决定簇所致的速发型过敏反应。青霉素皮试阴性表示发生过敏性休克等速发型过敏反应的风险较低，可接受青霉素类抗菌药物治疗，但仍有发生速发型过敏反应的风险，尤其在首次给药时。皮试阴性不能完全排除过敏反应的可能，原因在于：①皮试仅对IgE介导的速发型过敏反应有预测价值，对迟发型过敏反应无预测价值。②我国皮试检测试剂仅含青霉素G，部分加入半合成青霉素，无青霉噻唑酰多聚赖氨酸、次要抗原决定簇混合物，灵敏度有限。③未常规阳性对照，不能排除假阴性。青霉素皮试阳性提示发生过敏性休克等速发型过敏反应的可能达50%(33%-100%，无阴性对照时假阳性率更高)，不宜使用青霉素类抗菌药物。青霉素皮试有近半数为假阳性，且sIgE抗体可随时间衰减(半衰期10-1000d)，发生速发型过敏反应者50%在5年内不再过敏，80%在10年内不再过敏，今后仍可考虑重复青霉素皮试、评估能否应用青霉素类药物。青霉素与一代头孢菌素的交叉过敏率可达10%，与二代头孢菌素的交叉过敏率仅2%-3%，与三、四代头孢菌素的交叉过敏率0.17%-0.7%。目前认为青霉素C6位侧链结构与头孢菌素C7位的R1侧链结构相同或相似是导致交叉过敏的主要因素。头孢菌素类过敏或青霉素类过敏性休克者禁用。青霉素类、其他β-内酰胺类、其他药物过敏者慎用。无需常规皮试，但既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型(速发型)过敏史者，或药品说明书规定要求皮试的，需进行皮试。有过敏性疾病史者，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、特异性皮炎、食物过敏、其他药物(非β内酰胺类)过敏，头孢菌素过敏几率并不高于普通人群。头霉素类或头孢菌素类过敏者禁用。青霉素类过敏者慎用。
氨曲南侧链结构与头孢他啶C7位侧链结构相同，研究报道两者存在交叉过敏。![]()
国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会.青霉素皮肤试验专家共识[J].中华医学杂志,2017,97(40): 3143-3146.Castells M, Khan DA, Phillips EJ.Penicillin allergy.N Engl J Med,2019,381:2338-2351.β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则编写审定专家组.β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则2021年版.国家卫生计生委办公厅,国家中医药管理局办公室,解放军总后勤部卫生部药品器材局.抗菌药物临床应用指导原则2015年版.
