病例分享
本期由医院名称：山西大同国药同煤集团总医院刘春生、张素勤教授为大家分享病例：Atlas支架穹隆作用辅助栓塞前交通宽颈动脉瘤。
病例详情
▶女性，54岁，主诉：因“间断性头痛、头晕3天”入院。
▶现病史：患者于3天前突然出现头痛，恶心、呕吐1次，急诊送入医院。行头颅CT检查，提示左侧侧裂池、纵裂池内可见高密度影，余脑实质未见明显异常，脑室系统未见增大，中线居中，无明显移位。头颅CTA提示：前交通动脉瘤，既往史：体检，无高血压、糖尿病史。
▶入院查体：T：37.7℃；P：88次/分；R：22次/分；BP：132/78mmHg；神志清楚，Hunt-Hess II级，NIHSS评分4分，查体合作，双侧瞳孔直径3.0mm，瞳孔直接对光反射灵敏，间接对光反射灵敏，双侧眼球活动正常，视力正常，视野无缺损，听力正常，口角无偏斜，伸舌居中，饮水无呛咳，无声音嘶哑，颈略抵抗，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧面部感觉正常，腹壁反射存在，双侧肱二头肌反射存在，双侧膝腱反射正常，双侧Babinski征阴性。
▶辅助检查：头颅CT提示蛛网膜下腔出血。头颅CTA提示：前交通动脉瘤。
术前影像
头颅CT：左侧侧裂池、纵裂池可见高密度。
头颅CTA：前交通动脉瘤。
右侧颈动脉正侧位造影。
左侧颈动脉正侧位造影。
压右侧颈动脉后左侧颈动脉造影，左侧大脑前动脉未显影。
右侧颈内动脉旋转造影。
选择的工作角度造影；提示动脉瘤和双侧A2均关系密切，但似乎和对侧的A2关系更为紧密。由于对侧没有A1，所以双侧A2均要保护。
术前讨论
初步诊断
1.蛛网膜下腔出血
2.前交通动脉瘤破裂出血
手术策略分析
1、开颅夹闭：手术效果安全可靠，但患者家属不愿意开颅。
2、血管内介入手术策略：由于前交通动脉瘤和双侧A2关系均密切，左侧没有A1，压右颈，左侧颈内造影，仍然没有A1，所以双侧A2均要保护。可选择的手术方式：①双Atlas支架“Y”释放辅助弹簧圈栓塞术。优点是栓塞效果可靠，对双侧A2保护良好。缺点是操作复杂，费用高；②由于动脉瘤和对侧A2关系更为密切，所以拟单个Atlas支架放置在对侧A2，利用Atlas支架的穹隆技术保护前交通动脉及同侧A2。
药物准备
由于是急诊手术，所以不能手术前5小时给予口服负荷量双抗（拜阿司匹林肠溶片300mg+硫酸氢氯吡格雷275mg），决定术中支架释放后给予静脉用替罗非班，静脉推注6ml，然后6ml/h持续泵入，24小时后桥接双抗。
手术策略
拟选择Atlas支架辅助弹簧圈栓塞，支架拟放置在如图所示，放置在对侧A2，利用其穹隆作用保护同侧A2。
介入材料
微导丝：Synchro 14
支架微导管：SL-10
栓塞微导管：Echelon 10
颅内支架：Neuroform Atlas支架 3.0mm×21mm
弹簧圈：Target 4mm×12cm、2mm×8cm、2mm×4cm、1.5mm×4cm
手术精华
工作路途：
由于A1和对侧A2的角度刁钻，微导丝通过瘤颈到达目标血管十分困难，反复尝试无果。于是决定改变原手术策略，改为将支架放置在同侧A2，利用支架的穹隆作用，希望也能够保护对侧A2。
支架微导管在微导丝辅助下，顺利通过瘤颈到达同侧A2。
栓塞微导管进入动脉瘤内。
释放首枚Target 4mm×12cm弹簧圈，成篮时要注意尽量躲开对侧A2的开口处。
支架释放后栓塞微导管脱出动脉瘤。
栓塞微导管重新进入动脉瘤。
栓塞导管重新进入动脉瘤过程，对已经释放的支架起到推挤的作用，穹隆作用更加明显，表现在微导管进入动脉瘤后，弹簧圈的整体形态凸向动脉瘤底部。
继续填塞2mm*8cm、2mm*4cm、1.5mm*4cm弹簧圈。
填塞过程中注意要“意向性”填塞，确保对侧A2的起始处的通畅（如箭头所示）。
手术结束时工作位造影。
手术结束时正位造影。
手术总结
该病例是位于前交通动脉破裂的宽颈动脉瘤，由于前交通动脉瘤和双侧A2关系均密切，左侧没有A1，压右颈，左侧颈内造影，仍然没有A1，所以双侧A2均要保护。由于动脉瘤和对侧A2关系更为密切，本计划Atlas支架放置在对侧A2，利用Atlas支架独特的穹隆技术保护前交通动脉及同侧A2。但是，由于右侧A1和对侧A2的角度刁钻，微导丝通过瘤颈到达目标血管十分困难，反复尝试无果，最后将支架放置在同侧A2，利用支架的穹隆作用，希望也能够保护对侧的A2，结果手术到达预期目标，说明Atlas支架穹隆作用强大。
虽然Atlas支架穹隆作用强大，但是填塞弹簧圈时也要注意意向性栓塞，确保对侧A2起始处通畅。
指导专家
白永文
山西大同国药同煤集团总医院
神经外科主任，主任医师。
全国矿山系统神经外科专业委员会常委。
山西省专家学者协会神经介入专业委员会副主任委员。
擅长颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内动脉及颈动脉狭窄的介入治疗；颅内动脉瘤的显微外科治疗；显微镜下颈动脉内膜剥脱术；近年来获省部级科技进步奖一项，同煤集团科技进步奖、技术革新奖八项；先后在国家级、省级杂志发表学术论文十余篇。
专家简介
刘春生
山西大同国药同煤集团总医院
山西大同国药同煤总医院神经外科副主任医师，硕士研究生学历，曾赴上海华山医院进修。
主要从事脑血管病工作，获集团公司科技进步二等奖。2019年已完成神经外科内镜手术专用的脑组织牵开通道装置专利。
张素勤
山西大同国药同煤集团总医院
山西大同国药同煤集团总医院神经外科副主任医师，国药同煤总医院神经外科二病区副主任。
擅长：脑血管病、脑外伤、动脉瘤、椎管内疾病的诊治，高血压脑出血的手术治疗，脑血管病介入治疗。
2014年北大医学部国内访问学者。
山西省医师协会神经介入专业委员会委员。
山西省专家学者协会神经介入专业委员会委员。
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