主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：颈动脉蹼导致左侧大脑中动脉栓塞治疗一例
Title:Carotid webbing led to embolization of the left middle cerebral artery
摘要：一名44岁女性患者，既往健康状况良好，因肢体无力就诊，检查发现大脑中动脉栓塞。经机械取栓术后血管再通，患者恢复正常。术中诊断为颈动脉蹼脱落栓子导致血管栓塞。取栓术后一个月，患者接受了颈动脉支架植入治疗以解决颈动脉蹼问题。目前随访已满两年，患者未发生任何卒中事件。
Abstract: A 44-year-old female patient, with no significant past medical history, presented with limb weakness and was diagnosed with a middle cerebral artery occlusion. Following mechanical thrombectomy and vessel recanalization, the patient made a full recovery. Intraoperative diagnosis indicated that the occlusion was caused by an embolic shower from a carotid web. One month after thrombectomy, the patient underwent carotid stenting to address the carotid web. At the two-year follow-up, she has remained free of any stroke occurrences.
前言
青年卒中的年龄尚无统一标准，目前比较公认的为18～50岁，但也有部分研究的年龄下限在15～18岁之间，上限在45～65岁之间。据统计，全世界每年有近200万青年人新发卒中事件，青年卒中的发病率上升显著，尤其是缺血性卒中，给家庭和社会造成巨大负担。相较于老年人群，青年缺血性卒中的病因更加复杂多样，诊断更为困难，其中颈动脉蹼是较为罕见的病因。本病例即由颈动脉蹼诱发局部血栓导致的颅内栓塞事件，于机械取栓后一月行颈动脉支架植入治疗颈动脉蹼。
病例简介
患者：女性，44岁。
主诉：被发现右侧肢体无力伴不能言语3小时余。
现病史：患者早晨4时20分左右去卫生间后自行入睡，其爱人5点10分发现患者烦躁，不能言语，不能回答家人问题，右侧肢体完全不能活动，刺激后左侧肢体有不自主运动，家人送至就近医院急诊头颅CT检查：未见出血灶。考虑为大血管病变07点15分转至我院进一步机械取栓治疗。
既往史：体健。
入院查体情况：昏睡，查体不合作，运动性失语，双眼球左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光敏，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，右侧肢体肌力0级，刺痛觉减弱，左侧肢体刺激后有自主活动，肌张力正常，右侧病理征（+），脑膜刺激征（-）。
初步诊断：急性脑梗死，左侧大脑中动脉闭塞。
术前影像学资料
患者烦躁，MRA不配合
治疗方案
患者诊断急性脑梗死、左侧大脑中动脉闭塞明确，NIHSS评分18分，考虑患者为大血管病变，发病时间大于4.5小时，同时大血管静脉溶栓再通率较低，拟直接机械取栓。治疗风险：术中栓子逃逸、血管破裂或者夹层等，术后再灌注损伤，过度灌注综合征，术后血管再次闭塞等。
器械材料和设备
1、8F股动脉鞘管，8F导引导管，5F单弯造影管和5F多功能管
2、SOFIA 5F125 中间导管，Rebar18微导管
3、SYN-2 0.014in*200CM微导丝
4、加奇4mm×30mm Syphonet®取栓支架
5、西门子单C臂数字减影血管造影机
治疗过程
左侧颈总造影：左侧大脑中动脉M1闭塞。
微导管过闭塞段后造影，确认真腔。
支架释放
抽拉结合后，造影血管再通
栓塞原因：颈动脉蹼
治疗结果
术后24小时头颅CT，出院时NIHSS评分0分。
术后药物及治疗指导
1.患者病因为颈动脉蹼，术后控制血压合理范围，口服阿司匹林100mg qd。
2.建议患者术后四周行颈动脉支架植入治疗颈动脉蹼，避免再次卒中发生。
3.颈动脉支架术前口服阿司匹林100mg qd+氯吡格雷75mg qd 7天，术后双抗半年后改阿司匹林单抗。
颈动脉支架植入术前CT
术后一月行颈动脉支架植入
颈动脉支架植入术前影像
颈动脉支架植入术中影像
Precise颈动脉支架，FilterWire保护伞
术后一月行颈动脉支架植入
支架植入一年后DSA随访
讨论
1、考虑大血管病变引起的急性缺血性脑血管意外采用直接取栓的策略是适宜的。
《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》提到：血管内治疗联合rt‑PA静脉溶栓与不使用静脉溶栓治疗颈内动脉及大脑中动脉M1段闭塞所致急性卒中SKIP试验研究结果提示，直接取栓术与静脉溶栓联合机械取栓术相比，在良好功能预后上未能显示出非劣效性。长海医院刘建民教授团队主持的DIRECT-MT试验证实：对前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者采取血管内机械取栓，临床获益不劣于静脉溶栓+机械取栓的策略。
2、考虑该患者病因为颈动脉蹼。
发病机制：（动脉栓塞）
颈动脉蹼和颈动脉球后壁之间存在一个慢血流区域类似于左心耳血栓形成的环境，这种区域由于血流淤滞及湍流的形成，容易产生血栓，随着血栓体积增大，容易发生脱落并向远处移动，从而引起颅内动脉栓塞事件。
治疗
抗血小板治疗、颈动脉血管成形术和支架置入术以及颈动脉内膜切除术是其备选的治疗方案。虽然目前没有高质量的数据来指导最佳治疗，但有证据表明仅仅抗血小板治疗是不够的，这可能是因为在组织病理学上颈动脉蹼主要表现为非典型性肌纤维发育不良，所以最终治疗可能需要颈动脉内膜切除术或血管内支架置入术。
学习要点
颈动脉蹼发病机制涡流导致血栓形成，治疗方式为CEA或者CAS。
专家点评：赵瑞教授
1、青年卒中病因复杂多样，尤其是缺血性卒中，临床防治困难，是青年人致残致死的重要病因之一，给青年人健康带来很大挑战。近年来，急性大血管闭塞性卒中血管内救治取得长足进步，青年卒中的急诊救治疗效也不断提升。
2、颈动脉蹼临床少见，是青年卒中的病因之一，也是可以提前筛查并预防卒中发生的疾病，值得我们重视与研究。但是，目前尚缺乏对颈动脉蹼流行病学、临床危害防治的认知，还没有对其进行评估及诊疗的共识。临床医生要关注并研究颈动脉蹼，重视对这一疾病的筛查、管理与卒中预防，从而实现对这一疾病的有效风险管控。
点评专家简历
赵瑞
海军军医大学第一附属医院
海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任，副教授、副主任医师，硕士生导师。擅长脑血管病外科及微创治疗。主持国家科技部十四五重大专项、国家自然基金及省部级课题等共10项。参与Tubridge血流导向装置等器具转化4项，参与PARAT、DIRECT-MT等高水平临床研究6项，发表学术论文80余篇，其中SCI论文60余篇，获国家专利8项。副主编学术专著1部，参编5部，参编获教育部科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖、上海市科学技术一等奖等军队及省部级奖励6项。任中国卒中学会脑静脉病变分会委员、中国医师协会神经外科医师分会神经介入专委会秘书、上海市医学会神经外科专科分会介入学组秘书、上海市医学会脑卒中分会青年委员等。
扫描上方二维码
进入赵瑞 教授学术主页
术者简介
马新安
淮北矿工总医院
副主任医师，淮北矿工总医院神经内科介入组组长。安徽省健康服务业协会脑血管健康管理分会委员，安徽省卒中专科联盟委员，安徽省卒中学会青年工作委员会委员，淮海经济区神经内科专科联盟脑卒中专委会副主任委员，淮海经济区神经介入委员会常委，淮北市神经病学委员会委员，脑防委百万减残工程淮北矿工总医院负责人，华润医疗神经内科专委会委员。淮北市优秀医务工作者，华润医疗优秀员工，在淮北地区率先开展脑血管介入治疗，年手术量300余台，目前主持市级科研课题1项，参与省级RCT研究3项，以第一作者发表核心期刊论文4篇。
科室简介
淮北矿工总医院神经内科是准北市重点学科，神经内科一病区开放床位41张，拥有医护人员23人，其中高级职称人，中级职称17人，初级职称2人；硕士研究生4人。设有神经电生理室和视频脑电图室。
神经内科一病区近年来开展缺血性脑血管规范化诊疗工作，包括急性脑梗死的动静脉溶栓及机械取栓治疗，颅内外动脉血管狭窄支架置成形术，颅内动脉瘤支架辅助弹簧圈填塞术，降低了急性脑血管病的病死率和致残率。长期开展视频脑电图检查以及常规肌电图、神经传导速度检查、重复电刺激检查、脑干诱发电位检查等技术。主持《雷帕霉素药物洗脱支架在椎动脉狭窄患者中的应用》淮北市科研项目，参与《颅内亚低温联合血管内再通治疗前循环急性大动脉闭塞性脑梗死的有效性与安全性研究》安徽省科研项目和《中国高胆固醇血症筛查与干预新靶点研究》十四五国家研发项目，发表医学核心期刊论文7篇。
长按并识别上方二维码
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3
点分享
点点赞
点在看
