主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：一例颈内动脉慢性闭塞再通术的思考
Title：Reflections on a Case of Chronic Internal Carotid Artery Occlusion Recanalization
摘要：62岁男性患者，出现认知功能减退半年，肢体无力10天。查体：反应迟钝，记忆力及计算力下降，偏瘫步态，右侧肢体肌张力减弱，肌力Ⅳ级。左侧肢体肌张力及肌力正常。诊断：左侧颈内动脉闭塞。给予慢性血管闭塞再通术，术后认知改善，预后良好。
Abstract：A 62-year-old male patient presented with a six-month history of cognitive decline and a ten-day history of limb weakness. On examination, he exhibited sluggish responsiveness, decreased memory and calculation abilities, a hemiplegic gait, and reduced muscle tone and strength (Grade IV) on the right side. The left side showed normal muscle tone and strength. Diagnosis: Chronic occlusion of the left internal carotid artery. The patient underwent recanalization surgery for chronic vascular occlusion, which led to improved cognition and a favorable prognosis postoperatively.
前言
本例患者治疗难点：
1、闭塞时间不明，可能无法通过闭塞段，存在开通困难
2、易入夹层，真腔寻找困难
3、可能出现海绵窦瘘等并发症
4、无球囊导管，导致远端栓塞风险增大
5、要求术者具有耐心
病例简介
患者：男性，64岁。
主诉：记忆力减退半年，右侧肢体无力10天。
现病史：患者自诉于入院前半年，出现记忆力减退，反应迟钝，10天前无明显诱因突发右侧肢体麻木、无力，诊断“偏侧肢体无力”收住“康复科”，行头颅MR示：左顶叶及侧脑室旁急性期脑梗塞，左侧颈内动脉闭塞。遂转我科以“左侧颈内动脉闭塞”收住。
既往史：认知障碍病史半年。余无特殊病史。
查体：体温：36.5℃；脉搏：83次/分；呼吸：21次/分；左上肢血压：126/87mmHg，右上肢血压：135/85mmHg。反应迟钝，记忆力及计算力下降，偏瘫步态，查体部分合作，问答基本合理。右侧肢体肌张力减弱，肌力Ⅳ级。左侧肢体肌张力及肌力正常。生理反射存在，双侧病理反射未引出。NHISS评分：2分 MMSE：22分；MoCA：20分。
诊断：1.颈内动脉闭塞（左侧）；2.颈内动脉狭窄（右侧，起始处，中度）；3.急性脑血管病、脑梗死；4.认知功能障碍（轻度）。
术前影像学资料
MRI
MRA
CTA
CTP
DSA
术前药物准备
阿司匹林100mg
硫酸氢氯吡格雷片75mg
治疗方案
1、BASIS技术
2、球囊扩张后，长鞘跨过狭窄段，中间导管跟进抽吸，防止远端血栓远端逃逸
3、小球囊+标准的颈动脉起始段支架置入+替罗非班预防栓塞
器械材料和设备
8F 动脉鞘
6F NeuronMax 长鞘
5F 115cm 天巡中间导管
0.035inch的泥鳅导丝
Willskey 1.7F 微导管
KangFly 0.014 300cm 微导丝
190cm PILOT 50/150 微导丝
微创 2.0/2.5/3.0*15mm 球囊
心玮 4mm 保护伞
心玮 4mm*30mm 球囊
Xact 6-8mm*40mm 支架
治疗过程
微导丝反复尝试通过闭塞段
8F NeuronMax
5F 115 中间导管
1.7F 微导管
0.014 300cm 微导丝
190cm PILOT 50/150 微导丝
微导管到位，2mm/15mm小球囊扩张，反复验证真腔
微导管到位，2mm/15mm小球囊扩张，反复验证真腔
证明真腔，2.5*15小球囊，3.0*15小球囊再扩张+替罗非班泵入
标准的颈动脉支架置入
4mm 保护伞
4mm*30mm 球囊
6-8mm*40mm 支架
治疗结果
术后24小时CT
术前药物指导
抗血小板药物至少3天
给予阿司匹林100mg
硫酸氢氯吡格雷片75mg
阿托伐他汀40mg
6个月随访 2024-08-27 头颈部CTA
讨论
1.对于慢性颈动脉闭塞的开通手术，严格把握适应症，仔细评估风险和获益，同时充分获得家属理解。
2.CICAO患者应根据术前多模式影像学相结合的评估方式，采取个体化的治疗策略。
3.症状性颈内动脉闭塞开通对改善局部血流动力学的状况进而改善预后有益。
4.术后强化降脂、控制危险因素、规律抗血小板治疗以预防再次闭塞。
5.术者的耐心和经验也非常重要。
6.患者存在右侧肢体活动障碍，认知功能减退，提示存在左侧急慢性脑供血不足的临床表现。
7.患者长期大量吸烟史，具有卒中高危病因及明确的大血管病变，右侧颈内动脉起始处中度狭窄，前交通动脉未开放，后循环开放，但代偿不完全，如再发卒中急性代偿机制建立可能困难，手术治疗具有预防二次卒中的价值。
8.头颅CTP提示：左侧大脑半球低灌注。
9.CTA检查提示：左侧颈内动脉C1狭窄99%或闭塞，其上方其上方颈内动脉（C2-C4段）明显纤细。
10.HR-MRI提示：左侧颈内动脉分叉处局限性狭窄，呈明显强化，颈内动脉管壁偏心性增厚强化，致颈内动脉管腔狭窄约50%-75%，考虑不稳定性斑块合并炎症,考虑质地较软开通可能性较大。
11.DSA检查提示：左侧颈内动脉起始部闭塞处远端存线样改变，结合HR-MRI结果，考虑开通成功率较高。
12.目前为脑梗死治疗后3周，病情相对平稳，考虑此时行颈动脉开通时机合理。
13.患者及家属强烈的开通意愿。
学习要点
颈内动脉闭塞（internal carotid artery occlusion，ICAO）时常可出现两个层次的代偿途径：初级侧支循环代偿和次级侧枝循环代偿。
前者：即Willis环，包括前、后交通动脉
后者：包括皮层软脑膜吻合、后胼周动脉代偿、颈外动脉代偿等
本例患者：颈外动脉眼动脉吻合支+后循环通过后交通动脉
结合造影考虑：左侧前循环由左侧颈外动脉通过眼动脉代偿为主。代偿能力相对薄弱，左侧颈内动脉闭塞开通术具有必要性。
病变部位的预判：左侧颈总动脉造影见：左侧颈外动脉通过眼动脉向颈内动脉代偿供血，造影剂能返流至眼动脉段
病变可能部位：颈内动脉起始处、颈内动脉起始处+海绵窦段、颈内动脉起始-眼动脉段以下全程闭塞。
一项138例CICAO回顾性研究显示：返流至后交通及以上者的成功率为29%、返流至眼动脉者为33%、返流至床突段者为73%、返流至海绵窦段者为80%、返流至岩骨段及以下者为93%。
手术成功率的预判：该例患者返流至眼动脉段，预估手术成功率较低。
一项41例接受血管内闭塞开通的CICAO患者的研究结果显示：返流至床突段及以上的患者，其技术成功率、主要并发症发生率、1年再闭塞率分别是52%、22%、91%；而返流至床突段以下患者的技术成功率、主要并发症发生率、1年再闭塞率分别是89%、0%、0%
手术风险预判：患者病变返流至眼动脉段，预判手术风险较高。
症状性CICAO开通推荐的手术方式：
A型及B型患者：经过严格的评估后，介入开通的成功率较高
C型患者：在复合手术室行颈动脉内膜剥脱联合介入开通的复合手术
D型患者：介入开通成功率低，必要时可考虑行颅内外血管搭桥术
专家点评：司江华教授
本例患者存在与闭塞动脉相关的缺血性卒中，术前评估确定患侧半球存在低灌注，DSA评估见闭塞近端有残端，闭塞段有线样血流，颈内动脉可返流至眼动脉段，高分辨管壁成像显示闭塞远端血管腔无明显血栓，管壁塌陷尚可，无严重神经功能障碍或大面积梗死。综合考虑闭塞时间较短，开通可能性大，手术适应症明确。
血管再通成功首先取决于微导丝能否顺利通过闭塞段全程。本例患者闭塞段虽有线样血流，但斑块较硬，术中微导丝通过较为困难，保持耐心，轻柔操作，反复更换不同硬度导丝后顺利通过。微导管造影证实远端血管腔通畅，无明显血栓。小球囊预扩后给予标准颈动脉支架植入术。
颈动脉慢闭血管成形术方式目前尚无统一意见，应根据具体情况个体化选择。对于管腔内可能存在斑块、陈旧性附壁血栓、动脉夹层等严重病变，根据术者经验可采取单纯球囊扩张术、单纯支架植入术或二者联合的方式。血管再通后管腔内可能存在陈旧性血栓、斑块、动脉夹层等复杂成分，此时行血管成形术的目的是稳定血流、降低栓子脱落风险。
点评专家简历
司江华
兰州市第一人民医院
副主任医师，医学博士，兰州市第一人民医院神经内科主任，城关医院副院长，甘肃中医药大学第二临床医学院内科教研室主任
兰州市领军人才，甘肃省卫生健康行业骨干人才，公派美国南佛罗里达大学访问学者
学术任职：兰州医学会神经病学分会主任委员，兰州市神经内科质控中心主任，中国抗癫痫协会青委会委员，中国研究型医院学会脑小血管病专委会委员，中国老年医学学会神经医学分会委员，甘肃省卒中学会副秘书长，甘肃省神经康复专委会副主任委员，甘肃省百万减残委员会委员，甘肃省神经介入质控中心专家组成员，甘肃省抗癫痫协会常务理事，甘肃省医学会医学教育分会委员，甘肃省医学会神经内科分会脑血管病学组委员，甘肃省医师协会脑血管病专业委员会委员，甘肃省医师协会神经介入分会常委。
主持完成国家及省市课题五项，发表SCI、CSCD等论文十余篇，获省市科技进步奖两项
专业方向：脑血管病的综合管理及介入治疗
术者简介
梁志娟
兰州市第一人民医院
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科室简介
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