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来自瑞士伯尔尼大学诊断与介入神经放射科的Adnan Mujanovic探讨了不同的微血管灌注模式及其与TICI 3级患者临床预后的关联，结果于2024年8月在线发表在《Stroke》上。
——摘自文章章节
【REF: Adnan Mujanovic, et al. Stroke. 2024 Sep;55(9):2315-2324. doi: 10.1161/STROKEAHA.124.047441】
在梗死区和半暗带中出现的灌注异常被认为是尽管完全血管再灌注（TICI 3级）但临床预后不佳（改良Rankin评分>2）的潜在原因。来自瑞士伯尔尼大学诊断与介入神经放射科的Adnan Mujanovic探讨了不同的微血管灌注模式及其与TICI 3级患者临床预后的关联，结果于2024年8月在线发表在《Stroke》上。
该研究使用了伯尔尼大学医院2015年2月至2021年12月期间的卒中注册数据。使用TICI评分评估大血管再灌注情况。在干预后24小时通过脑血容量和脑血流量的灌注图评估梗死区域的微血管灌注状态。主要结局为功能独立性（90天改良Rankin评分0–2），并通过调整年龄、性别和随访影像中的24小时梗死体积进行逻辑回归分析评估。
共纳入了266名患者。最终队列的平均年龄为75岁（IQR，63-82岁），49.2%为女性，85.7%的患者在入院时进行了MRI检查，84.6%在随访时进行了MRI检查。与未进行随访灌注成像的患者相比，进行灌注成像的患者平均年龄较小，伴随疾病较少。
基于24小时随访梗死区域的微血管再灌注状态，所有患者被分为四个群组：正常灌注、高灌注、低灌注和混合群组（见图1）。正常灌注组包括在CBV和CBF上均未显示灌注异常的患者（图1A）。高灌注组包括在CBV和CBF上均显示高灌注的患者（图1B）。低灌注组包括在梗死区CBV和CBF图上均显示低灌注的患者（图1C）。所有评分不一致的患者（例如，CBV显示低灌注但CBF显示高灌注）被归为混合组（图1D）。轮廓系数（Silhouette Index）为0.8，显示组内分类良好，组间区分清晰。TICI扩展评估和群组分类的评估者一致性非常高（α=0.90 [95%CI, 0.85–0.92] 和0.92 [95%CI, 0.88–0.94] ）。对CBV和CBF图的个体评估也显示较好的一致性（α=0.98 [95%CI, 0.95–0.99] 和0.93 [95% CI, 0.90–0.94] ）。
图1. 患者群组。
A. 正常灌注群组。左侧：一名左侧M1闭塞患者的随访DWI图像。右侧：一名右侧M1闭塞患者的随访NCCT图像。在这两种情况下，CBV和CBF灌注图上在影像学定义的梗死区域均未发现灌注参数的显著增加或减少。
B. 高灌注群组。左侧：一名右侧ICA闭塞患者的随访DWI图像。右侧：一名右侧M1闭塞患者的随访NCCT图像。在这两种情况下，CBV和CBF灌注图上在影像学定义的梗死区域均显示出微血管高灌注。
C. 低灌注群组。左侧：一名左侧M1闭塞患者的随访DWI图像。右侧：一名左侧M1闭塞患者的随访NCCT图像。在这两种情况下，CBV和CBF灌注图上在影像学定义的梗死区域均显示出微血管低灌注。
D. 混合群组。左侧：一名右侧M2闭塞患者的随访DWI图像。在CBV上观察到微血管低灌注，而在CBF上观察到微血管高灌注于影像学定义的梗死区域。右侧：一名右侧M2闭塞患者的随访DWI图像。在CBV上观察到微血管高灌注，而在CBF上观察到微血管低灌注于影像学定义的梗死区域。
表中展示了不同群组的基线和介入特征。与其他群组相比，高灌注群组的患者更少患有高血压，入院时的ASPECTS评分和NIHSS评分较低，更可能出现M1闭塞，并且接受了静脉溶栓治疗。Tmax>6秒的平均体积为82mm³（IQR, 43-121），Tmax>10秒为38mm³（IQR, 17-78），梗死核心的平均体积为6.59mm³（IQR, 1.45–24.83）。高灌注患者的Tmax>6和>10秒的平均值较低（P=0.02），梗死体积也较小（P<0.001）。当所有有灌注异常的群组合并与微血管正常灌注群组相比时，微血管正常灌注的患者入院时NIHSS评分较低（8；IQR, 4–15 vs 14；IQR, 6–19；P=0.001），远端闭塞较多（如，M2占29.1% vs 16.3%；P=0.035）。其他特征，包括随访成像的选择（MRI或CT），在各组间相似。当混合群组按不同的CBV和CBF模式进行亚组划分时，各亚组之间的基线和干预特征无差异。
低灌注群组的患者功能独立性较低（调整后的比值比aOR, 0.3 [95%CI, 0.1–0.9] ），早期神经功能改善的比率也较低（aOR, 0.5 [95%CI, 0.2–1.5] ）。相反，高灌注群组的患者功能独立性的可能性较高（aOR, 3.3 [95%CI, 1.3–8.8] ），早期神经功能改善的比率也较高（aOR, 2.0 [95%CI, 1.1–3.9] ；见图2）。混合群组与正常灌注群组相比，预后无显著差异（mRS 0-2和ΔNIHSS≥8的aOR分别为1.8 [95%CI, 0.7–4.9] 和1.5 [95%CI, 0.7–3.2] ）。ANOCVA模型分析的早期神经功能改善结果相似（F值为7.2；P<0.001，各群组间有差异）。在次要分析中，我们按可挽救的半暗带中的微血管灌注状态对群组进行了分层分析，结果与主分析相似，但只有微血管高灌注与功能独立性之间的关联仍然显著（aOR, 2.4 [95%CI, 1.1–5.7] ）。
图2. 临床结果的森林图。
微血管低灌注的患者实现功能独立性（mRS 0-2：调整后的比值比aOR，0.3 [95%CI，0.1-0.9]）和早期神经功能改善（ΔNIHSS：aOR，0.5 [95%CI，0.2-1.5] ）的可能性较低。相反，微血管高灌注的患者在功能独立性和早期神经功能改善方面的可能性较高（分别为aOR，3.3 [95%CI，1.3-8.8] 和2.0 [95% CI，1.1-3.9] ）。
低灌注、高灌注和混合群组的长期生存率无显著差异（aHR分别为0.7 [95%CI, 0.2–2.5] 、0.9 [95%CI, 0.4–1.9] 和1.2 [95%CI, 0.6–2.5] ）。当所有微血管灌注状态改变的患者合并与正常灌注群组相比时，长期生存率也无差异（aHR, 0.9 [95%CI, 0.5–1.7] ）。在可挽救半暗带中进行的微血管灌注状态敏感性分析结果类似。
约一半的TICI 3级患者在微血管层面可以观察到灌注异常。尽管大血管再灌注已完成，但微血管低灌注较为罕见，可能解释了部分TICI 3级患者临床结果不佳的原因，而再灌注后的高灌注未被证实有不利影响。
组 稿
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院
编 译
王文佳 医师
审 校
李子付 教授
海军军医大学第一附属医院
终 审
洪波 教授
上海市第一人民医院
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