Brief Introduce
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神经介入医生越来越倾向于选择桡动脉入路（TRA）而非股动脉入路（TFA）。这一转变的原因在于证据表明，TRA可以提高患者满意度，促进早期活动，并减少穿刺部位的并发症，这与介入心脏病学的趋势相一致。多个病例系列已经证明了TRA在各种神经介入治疗中的安全性和有效性，包括动脉瘤栓塞、血流导向支架置入和诊断性脑血管造影。
然而，考虑到桡动脉的直径相较于股动脉较小，使用在神经介入手术中常用的大口径导管可能会面临挑战。尤其是对于需要8F或甚至9F的球囊导引导管（BGC）来说，这一点尤为明显。
这些鞘管的外径大于成年男性平均桡动脉的直径（成年男性为2.68±0.24毫米，成年女性为2.27±0.27毫米），这种尺寸关系与术后桡动脉闭塞相关联。这在一定程度上可以解释在最近一项颈动脉支架植入的随机试验中，从桡动脉入路转为股动脉入路的转换率约为10%。
因此，减少桡动脉介入器械的尺寸似乎是有利的。之前，Dossani等人发表了一项病例系列，报告他们在急性缺血性卒中患者的血栓切除术中使用了Walrus BGC（Q’Apel Medical, Fremont, California, USA）而没有使用额外的鞘管。
在本报告中，我们通过报告我们在除血栓切除术外的神经介入手术中无鞘化使用BGC的经验来扩展他们的发现，在这些手术中，BGC和TRA可能具有有利的特点（例如，近端血流阻断以减少血栓栓塞事件，以及在使用抗血小板药物患者中减少穿刺部位并发症）。
方法
1
患者群体和数据收集
我们进行了回顾性病历审查，确定了十三名连续患者，他们在2023年3月至2024年2月期间，在我们机构通过Walrus BGC采用无鞘化经桡动脉入路方法进行了症状性颈动脉或颅内颈动脉狭窄的非紧急治疗，或创伤性颈动脉损伤治疗。所有数据均按照机构的数据和安全协议（IRB#37209）进行获取和处理。
我们收集了患者的人口统计学数据、病变类型和位置、入院和出院时的国家卫生研究院卒中量表（NIHSS）、出院时的改良Rankin量表（mRS）、桡动脉直径、使用的器械、抗凝治疗和并发症等数据。计算了数值数据的中位数和四分位间距（IQR）。
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患者和器械选择标准
所有就诊患者都考虑采用桡动脉入路。本系列的主要操作医生（BP）在2022年将其神经介入的实践转为优先采用桡动脉入路，基于越来越多的数据表明，经桡动脉神经血管造影和神经介入被认为更安全，并且大多数患者，尤其是需要双抗血小板治疗的患者，更倾向于这种方法。
选择球囊导引导管的决定是基于在颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄或外伤性颈动脉损伤的患者，选择球囊导引导管可能有利于近端血流控制。
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桡动脉入路和球囊导引导管技术
在超声引导下，使用22号Angiocath穿刺针采用透壁穿刺技术进入桡动脉。随后，将Angiocath通过45mm 0.021″导丝或0.018″Nitrex导丝（Medtronic, Minneapolis, MN, USA）更换为7-Fr Slender Glidesheath（Terumo, Tokyo, Japan）。接下来，将大约15mm血液抽入一个含有3000-5000 IU肝素、100-200微克硝酸甘油和2.5毫克维拉帕米的20ml注射器中。将血液药物混合物缓慢注入桡动脉。
然后，在路图引导下，将一根0.035″交换导丝Glidewire advantage（Terumo, Tokyo, Japan）推送到主动脉弓，并将7-Fr Slender Glidesheath交换为90cm Walrus BGC并同轴置入6-Fr 125cm Simmons或VER导管（Penumbra, Alameda, CA, USA）。移除Glidewire advantage后，在降主动脉中重新进行Simmons导管成型。
随后，使用Simmons/VER导管和0.035 Glidewire（Terumo, Tokyo, Japan）对目标血管进行选择性插管。Walrus BGC随后根据患者的解剖结构，通过诊断导管和/或Glidewire进行操作，并适当地放置在远端的颈总动脉用于颈动脉支架植入，或放置在远端的颈内动脉用于颅内血管成形术/支架植入。在以下三个阶段对Walrus BGC进行充盈：
1）在微导丝初次通过病变时，2）在球囊成形术/支架释放时，3）在颈动脉支架植入的情况下，将颈动脉支架从穿刺部位推送至狭窄部位之前，迅速抽取大约10ml血液以备球囊卸压。颈动脉支架植入或颅内血管成形术/支架植入则按照常规方法进行，使用的器械如表1所示。手术结束后，移除Walrus BGC，并应用TR Band以实现有效止血。
结果
1
患者人口统计特征
13例患者接受TRA颈动脉支架置入（CAS）或颅内血管成形术/支架置入，采用Walrus BGC经桡动脉无鞘化入路。8例患者为男性，中位年龄63岁（范围19-84岁，IQR 52-74岁）。
2
桡动脉尺寸
平均桡动脉直径2.51mm（SD=0.47，范围1.7~3.2mm）。根据术前桡动脉大小测量，没有患者被排除在外。
3
手术数据
所有手术均在全身麻醉下进行，并根据需要进行神经监测。没有发生桡动脉入路转换为股动脉入路的病例。入院时的中位NIHSS为2（IQR 0-8），出院时的中位NIHSS为1（IQR 0-2），中位mRS为1（IQR 0-3）。所有介入治疗均成功完成（见表1）。
表1：患者队列、结果和病例记录
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并发症及术后数据
没有发生显著的穿刺部位并发症，也没有已知的桡动脉入路（TRA）缺血性并发症。在少数患者中观察到轻度肿胀、淤血或穿刺部位疼痛，但均无需额外监测或干预。
手术过程中没有遇到并发症。患者#10在术后出现左侧颈内动脉支架的血栓形成，导致大面积左侧大脑中动脉（MCA）区域卒中，造成严重残疾（mRS=5）。患者在手术后四至六周以及三个月时进行了评估。在这些时间点上，也未观察到桡动脉并发症，尽管我们没有进行影像学检查以确认桡动脉的通畅性。
5
说明性病例
患者#3（图1）因左侧颈内动脉（ICA）高等级狭窄伴症状就诊。根据方法部分所述的技术，采用无鞘化8F Walrus BGC进行桡动脉入路（TRA）。初始血管造影图像显示左侧颈动脉分叉处存在严重狭窄。在释放远端栓子保护装置（DEP）之前，球囊导引导管被充盈，并用DEP导丝穿越狭窄，随后放置DEP。在此案例中，BGC特别有帮助，因为它在复杂解剖结构中作为锚点，防止在输送颈动脉支架（1F）时导管疝入到主动脉弓内。患者于次日出院，NIHSS评分为0。
图1：患者3有症状性高度左颈内动脉狭窄。（A）入路后右侧桡动脉血管造影。（B-C）Walrus导管通过颈总动脉内导丝（黄色箭头）并推进到最终位置。（D）左侧颈总动脉预治疗前血管造影，黄色箭头显示颈总动脉分叉处严重狭窄的部位。（E）当微导丝穿过狭窄部位时，充盈球囊以减少血栓栓塞事件。（F）在支架推进过程中球囊作为锚点，防止球囊导引导管疝入至主动脉弓。（G）介入后左侧颈总动脉血管造影显示支架置入后无明显残留狭窄。
患者#7（图2）因急性症状性左侧颈内动脉（ICA）夹层就诊，导致左侧大脑半球缺血。入院时的NIHSS为3，但患者随后恶化至NIHSS 8，出现严重失语和右臂瘫痪。
按照上述方法，穿刺入路右侧桡动脉，颈部血管造影显示左侧ICA夹层伴有壁内血栓，导致左侧ICA闭塞。再次在通过狭窄之前充盈球囊。由于夹层延伸至ICA岩段水平处，无法使用远端栓子保护装置（DEP）。在用微导管和微导丝通过夹层后，没有观察到颅内大血管闭塞。充盈的球囊还为后续的支架重建提供了额外支持，使用了Surpass evolve 4×30mm、Surpass evolve 4×25mm、Onyx Frontier 4×22mm药物洗脱支架以及Acculink 6-8×30mm颈动脉支架。
术后血管造影显示左侧ICA成功重建，支架结构在整个ICA颈段到岩段水平处均通畅，且没有远端血栓栓塞并发症。患者恢复良好，出院时NIHSS为0，90天随访时mRS为0。
图2：患者7有急性症状性左侧颈内动脉夹层。（A-B）左侧颈总动脉内Walrus导管与诊断导管和导丝同轴推送。（C）左侧颈总动脉造影显示左侧颈内动脉夹层合并壁内血栓导致左侧颈内动脉（ICA）闭塞。（D）左侧ICA循环预治疗前血管造影显示颅内大血管未闭塞。（E）Walrus导管充盈以增加球囊导管在支架输送和释放时的稳定性。（F）支架结构的原生视图。（G, H）治疗后左侧颈总动脉造影显示支架构建全部通畅，左侧ICA重建，无明显残留狭窄，颅内血流活跃，无远端血栓栓塞并发症。
讨论
总之，我们报告了我们使用Walrus BGC通过无鞘化经桡动脉入路进行颈动脉支架置入和颅内球囊血管成形术/支架置入的经验。我们成功完成了所有患者的手术，未发生任何血管入路或即时靶器官并发症。
桡动脉入路（TRA）常见的问题是桡动脉直径过小，无法放置用于治疗的大型导管系统，如球囊导引导管（BGC）。然而，考虑到接受经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高心肌梗死患者的结果，TRA能够减少血管并发症并改善总体生存率。
因此，减小穿刺入路桡动脉的器械直径可帮助在可能无法耐受8Fr鞘管的患者中采用桡动脉入路。我们的患者队列平均桡动脉直径为2.51 mm，这与文献中报道的相当，而我们成功使用该技术的最小桡动脉直径仅为1.7mm。这表明这种特定的BGC可能适用于大多数患者。此外，TRA应能减少穿刺部位出血并发症，特别是在需要抗血小板治疗的患者中。
使用球囊导引导管（BGC）治疗缺血性疾病有三个主要优势。
首先，球囊充盈可暂时控制血流，这有助于减少远端血栓栓塞事件，特别是在无法使用远端栓子保护装置（DEP）的颅内球囊成形术/支架植入术中。
其次，球囊充盈可以将BGC固定在适当位置（图1E和2E），防止导管结构的移动或疝入到主动脉弓内。这对于从右侧桡动脉进行左侧颈动脉支架植入尤为重要，因为当前解剖结构和可用的颈动脉支架系统在刚度方面存在不利因素。
第三，在治疗创伤性颈动脉损伤（例如患者#9）时，球囊充盈可以提供近端控制，以应对术中出血的情况。
在神经介入中，桡动脉入路（TRA）的其他优势包括主动脉弓解剖（例如，采用右侧桡动脉到左侧颈动脉的牛型弓结构）或在股动脉（CFA）入路存在困难的患者，包括外周动脉疾病、先前的CFA入路或涉及CFA的支架或搭桥手术。研究表明，TRA在患者满意度、减少穿刺部位并发症、早期下床活动及整体住院时间缩短方面，优于股动脉入路（TFA）。
在所有颈动脉支架植入病例中，除了患者#7（颈内动脉颈段和岩段夹层无法放置DEP）外，我们中心的标准护理流程中均使用了远端栓子保护装置（DEP）。
对于这些患者，球囊导引导管（BGC）被用来在初次穿越病变时提供血流阻断，并防止导管在支架输送过程中的疝入。虽然对DEP背后证据的详细讨论超出了本报告的范围，但值得注意的是，在DEP装置释放之前，成功初次通过狭窄段。在此过程中阻断或逆转血流可能降低远端栓塞的风险，尽管本研究并未设计或有能力调查这一点。
一项大型回顾性研究显示，BGC式的血流阻断与DEP在经股动脉颈动脉支架植入中的不良事件没有显著差异。此外，Cappuzzo及其同事在一项包含105名患者的研究中证明，使用Walrus BGC在穿越狭窄段之前实现血流阻断/逆转是安全的，其中85%的病例使用了DEP，且未发生任何围术期卒中或短暂性脑缺血发作。
在以前使用的桡动脉入路（TRA）球囊导引导管（BGC）中，导管扭结的发生率约为20%。然而，在使用Walrus导管的过程中，我们没有遇到任何扭结情况。在另外两项最近的TRA BGC Walrus使用研究中（无鞘化或通过短8Fr鞘管），也没有报告扭结现象。
理论上，沿桡动脉推送整个BGC可能增加血管痉挛和机械损伤的风险。我们通过用生理盐水润滑球囊导引导管的头端和轴体，并在导管处于正确位置后尽量减少其移动来降低这一风险。
在我们看来，Walrus BGC的聚氨酯气囊结构比同类现代BGC更为坚固。在我们的系列研究以及Dossani等人2022年的研究中（共22名患者），使用该技术时未发生桡动脉损伤、严重血管痉挛或球囊损坏的情况。
正如神经介入领域快速发展的许多方面一样，缺乏直接比较研究限制了明确结论的得出。
例如，目前没有关于现代球囊导引导管（BGC）之间的直接比较研究，也没有随机数据证明BGC在卒中取栓中的优越性。回顾性登记研究指出BGC在取栓中的益处，但技术和BGC定位的异质性可能影响了这些研究的结果。
幸运的是，目前英国正在进行至少一项随机对照试验（proFATE），这将有助于解答一些相关问题。在一项单臂研究中，Walrus BGC在卒中取栓中被证明安全有效，且再灌注率较高。
Baig及其同事最近显示，Walrus对于接受紧急颈动脉支架植入的串联卒中患者具有益处。由于除了Walrus之外，现代BGC的无鞘化TRA尚未被报道，因此我们的研究无法提供比较数据。此外，颈动脉支架置入的血栓栓塞并发症发生率较低，通常也排除了技术差异、器械使用和通路选择的单中心研究。
本研究的其他局限性包括样本量有限和回顾性设计。虽然未发现任何立即的穿刺部位并发症，但我们未对患者进行超过3个月的随访，因此无法确定TRA是否存在延迟缺血并发症，也未进行桡动脉的后续影像学检查以评估通畅性。
讨论
Walrus 0.087″内径球囊导引导管（BGC）是一种有效的工具，可以安全地通过无鞘化方法在桡动脉中使用，这有助于最大限度地扩大可使用导管的尺寸。据我们所知，这是该技术首次用于卒中取栓以外的神经介入，因此可以将桡动脉入路（TRA）的适应症扩展到更广泛的手术中。
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