尹某，女性，32岁。
患者患有风湿性关节炎，病史逾5载。近年关节酸楚虽有所缓，但经常胸憋心悸，劳累生气后更显，甚则脘胀浮肿，眩晕气短，唇色发紫，动则更甚，小便减少，食纳不振，腑行尚调。曾在某医院诊为“风湿性心脏病，心功能Ⅱ级”，长期服地高辛维持，服过复方丹参滴丸、地奥心血康等中成药效果不显，气短加重而停服。经病友介绍来门诊求治。
苔白滑，质淡白，脉沉细。面色不华，两颧潮红。唇爪较紫，面部下肢轻度凹陷性水肿。心脏听诊，心率86次/分，心尖区闻及Ⅲ级双期杂音。胸片示：心影增大，呈梨状。心电图示：P波明显增宽。
脾阳不振，脾失健运，水湿内停而见脘满浮肿，气短乏力，动则尤甚，纳谷减少。水气凌心而见心悸胸憋，中阻水湿，清阳难升而见头晕目眩，唇紫爪青，饮停于内，中州不能气化而见小便不利。苔白滑，痰饮之征，质淡白，阳虚之象，脉沉细，脾虚无疑。本案痰饮为患，阳衰失健，病在心、脾、膀胱。
中医诊断为痰饮，脾阳不振，水湿内停证。西医诊断为风湿性心脏病（联合瓣膜病，Ⅱ°心力衰竭）。
健脾利水，温阳化饮，宜《金匮要略》“苓桂术甘汤”去甘草加味。
桂枝10g，云苓10g，泽泻10g，炒白术10g，川芎10g，生黄芪15g，泽兰10g，全瓜蒌30g，薏苡仁10g，干姜10g，扁豆衣5g，仙鹤草10g。
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，小便明显增加，浮肿减退，食纳转香，仍有胸憋心悸，眩晕口干，苔脉如旧。化饮之力明显，温阳之功不足，用干姜口干，恐其温燥而易薤白，加白芥子10g，续投7剂。诸症俱减，加生杜仲10g，桑寄生10g，改为每晚服1煎，连服近月，自觉已无恙，要求改服成药。以上方加西洋参3g，三七粉6g，5剂量共研细末，装入1号胶囊，早晚各服6粒。嘱其坚持长服，稳定情绪，避免感冒劳累，忌口咸食。后病友转告，一直稳定，已正常工作。
张仲景在《金匮要略》中论及“病痰饮者，当以温药和之”“短气有微饮，当从小便去之”，并组“苓桂术甘汤”为温阳化饮之主方。临床验证依然有效。辨证关键有三：阳虚、失健、停饮也。甘草有留钠停饮之虑故去之。其加味也从三处着手：一是生黄芪、扁豆衣、仙鹤草助脾运，干姜温阳气（后因口干易用薤白）；二是以川芎、生黄芪升清阳；三是以泽泻、泽兰、瓜蒌利水饮，此乃升清降浊，排出痰饮。伍用白芥子以其温性助阳，又可祛除经络之痰浊，而兼顾关节酸楚。杜仲、桑寄生从肾助脾，且能祛风湿强筋骨，对久痹有效。换散剂时加入西洋参、三七，既补气养血图其本，又强心健运治其心，为通治各类心脏病取效的药对。宿病痼疾最应图本巩固，防其复发。
一是患病年限。患者32岁，有风湿性关节炎病史逾5载。二是发病原因。劳累、生气后，症状更加明显。三是临床症状。胸憋心悸，脘胀浮肿，眩晕气短，唇色发紫，动则更甚，小便减少，食纳不振，腑行尚调。四是舌脉表现。质淡白，苔白滑，脉沉细。五是胸片显示：心影增大，呈梨状。六是心电图示：P波明显增宽。综上分析，本案应辨为虚实夹杂证。
脾阳不振，健运失职，水湿内停见脘满浮肿，气短乏力，纳谷减少；水气凌心见心悸胸憋；水湿中阻，清阳难升见头晕目眩，唇紫爪青；饮停于内，气化不利见小便不利；质淡白，苔白滑，脉沉细，为脾虚痰饮之征。西医诊断为风湿性心脏病（联合瓣膜病，Ⅱ°心力衰竭）；中医诊断为痰饮，属脾阳不振，水湿内停证，宜《金匮要略》苓桂术甘汤去甘草加味，健脾利水，温阳化饮。
苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草），功用温阳化饮，健脾利湿，主治中阳不足之痰饮。沈师认为本案辨证关键有三：阳虚、失健、停饮也，用苓桂术甘汤非常贴切。方中重用甘淡之茯苓，健脾利水，渗湿化饮；桂枝温阳化气，平冲降逆；白术健脾燥湿；加生黄芪、扁豆衣、仙鹤草助脾运，干姜温阳气，川芎、生黄芪升清阳；泽泻、泽兰、薏苡仁、瓜蒌利水饮，排痰浊；伍用白芥子以其温性助阳，又可祛除经络之痰浊，而兼顾关节酸楚；杜仲、桑寄生从肾助脾，祛风湿强筋骨；换散剂时加入西洋参、三七，补气养血，强心健运；甘草有留钠停饮之虑，故去之。
一是茯苓、桂枝。茯苓味甘而淡，甘以益脾培土，淡以利水渗湿，其补而不峻，利而不猛，治其生湿之源，使湿无所聚，痰无由生。桂枝辛甘而温，辛甘以助阳，甘温以化气，既可温扶脾阳以助运水，又可温肾阳、逐寒邪以助膀胱气化，而行水湿痰饮之邪，为治疗痰饮病、蓄水证的常用药。二药合用，一利一温，为温阳化气，利水平冲之常用组合。
二是西洋参、三七。西洋参味甘，补心气，益脾气，药性偏凉，兼能养心阴，滋脾阴，为治疗气阴两虚之心悸心痛，气短乏力的常用药。三七味甘微苦性温，功善止血妄行，又能化瘀生新，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点，并且有补虚强壮的作用。二药合用，既补气养血图其本，又强心健运治其心，为通治各类心脏病取效的药对。
一是重在预防与治疗链球菌感染。二是伴有心功能不全，应尽量卧床休息。三是饮食以低盐低脂肪饮食为宜，且要均衡营养，预防营养不良。四是方中干姜、白芥子均辛热燥烈，虽可温中散寒，健运脾阳，温暖中焦，但耗气伤阴，易使痰饮化热，故用量不宜过大。
一是温阳利水。本案主要是由于脾阳不振，脾失健运，水湿内停而见脘满浮肿，气短乏力，动则尤甚，纳谷减少；水气凌心而见心悸胸憋；水湿中阻，清阳难升而见头晕目眩，唇紫爪青；饮停于内，气化不利见小便不利。治疗务以健脾化湿，温阳利水为大法，是为正治，临床常选用苓桂术甘汤加减治疗证属水气凌心型风湿性心脏病，配杜仲、桑寄生从肾助脾，补肾利水消肿。
二是随症加减。气虚者，常可选用人参、黄芪、白术等补气；血虚者，常可选用鸡血藤、当归等补血；阴虚者，常可选用麦冬、西洋参或玄参、沙参等滋阴；阳虚者，常可选用附子、桂枝、鹿衔草等温阳；水肿者，常可选用茯苓、车前草等利水消肿；血瘀者，常可选用川芎、丹参、赤芍、桃仁等活血化瘀；胸痛胸闷者，常可选用瓜蒌、薤白、木香、枳实等宽胸理气；纳差者，常可选用焦三仙、鸡内金、陈皮等健脾消食。
三是剔痰要药。白芥子味辛性温，既能散肺寒，通经络，化寒痰，逐水饮，治寒痰胸闷；又能温性助阳，可祛除经络之痰浊；还能温通经络，善散“皮内膜外”之痰，消肿止痛，治痰湿阻滞经络之肢体麻木或关节肿痛。《本草经疏》曰：“白芥子味极辛，气温，能搜剔内外痰结及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效。”但本品辛温走散，耗气伤阴，内服用量不宜过大，过量可引起呕吐、腹痛、腹泻，应中病即止。
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